Pyelonefritis je najpogostejša bolezen ledvic, ki jo povzroča mikrobna flora, ki je pogosto nagnjena k relapsu, katerega rezultat je kronična ledvična bolezen. Uporaba sodobnih zdravil v kompleksnem režimu zdravljenja zmanjšuje verjetnost ponovitve, zapletov in ne le ublažitve kliničnih simptomov, temveč tudi popolno okrevanje.
Zgoraj navedeno velja za primarni pielonefritis, jasno pa je, da je pred postavitvijo podobnih nalog za konzervativno terapijo potrebno izvesti kirurški ali kakšen drug popravek, da bi obnovili ustrezen pretok urina.
Na splošno so okužbe sečil med dvajsetimi najpogostejšimi razlogi za obisk zdravnika. Zdravljenje nezapletenega pielonefritisa ne zahteva hospitalizacije, dovolj ustreznega protibakterijskega protivnetnega imunomodulacijskega zdravljenja, ki mu sledi nadaljnje spremljanje.
Bolnike z zapleteno obliko pielonefritisa, kjer je vodilna vloga pri napredovanju vnetnega procesa pripisana obstrukciji, so sprejeti v bolnišnico.
Bolniki, ki jih ni mogoče zdraviti z antibiotiki in drugimi peroralnimi zdravili, na primer zaradi bruhanja, so predmet bolnišničnega zdravljenja.
V Rusiji se vsako leto registrira več kot 1 milijon novih primerov pielonefritisa, zato je zdravljenje te nosologije še vedno problem.
Preden začnemo z izbiro antibiotika za začetno zdravljenje, je treba paziti na to, kateri patogeni najpogosteje povzročajo eno ali drugo obliko pielonefritisa.
Če pogledate statistične podatke, lahko vidite, da večino oblik nezapletenega pielonefritisa sprožijo E. coli (do 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus in Enterococci.
Kar se tiče sekundarnega obstruktivnega pielonefritisa - je mikrobni spekter patogenov tukaj veliko širši.
Odstotek gram-negativnih patogenov, vključno z E. coli, se zmanjša in gram-pozitivna flora je na prvem mestu: Staphylococci, Enterococci vzorci, Pseudomonas aeruginosa.
Preden predpišete antibiotik, morate upoštevati naslednje vidike:
1. Nosečnost in dojenje, t
2. Allerološka zgodovina
3. Združljivost potencialno predpisanega antibiotika z drugimi zdravili, ki jih bolnik jemlje, t
4. Kateri antibiotiki so bili vzeti pred in za kako dolgo?
5. Kje je bil bolan pileonefritis (ocena verjetnosti srečanja z odpornim patogenom).
Dinamika po dajanju zdravila ocenjujemo po 48-72 urah, če ni pozitivne dinamike, vključno s kliničnimi in laboratorijskimi kazalci, potem se izvaja eden od treh ukrepov:
• Povečajte odmerek protibakterijskega zdravila.
• Antibakterijsko zdravilo je preklicano in predpisan je antibiotik iz druge skupine.
• Dodajte drugo antibakterijsko zdravilo, ki deluje kot sinergist, tj. povečuje delovanje prvega.
Takoj, ko prejmejo rezultate sejalne analize o patogenu in občutljivosti na antibiotike, po potrebi popravijo režim zdravljenja (doseže se rezultat, iz katerega je razvidno, da je patogen odporen na odvzeto protibakterijsko sredstvo).
V ambulantnem okolju je predpisan antibiotik širokega spektra za 10-14 dni, če se je stanje in zdravstveno stanje do konca zdravljenja normaliziralo, pri splošni analizi urina, Nechiporenkovem testu, splošni krvni test ni pokazal vnetnega procesa, nato pa se je odvzel 2-3 ciklusa urozptika. To je treba storiti, da se doseže smrt infekcijskih žarišč znotraj ledvičnega tkiva in da se prepreči nastanek poškodb brazgotine z izgubo funkcionalnega tkiva.
Kaj je korak terapija
Antibiotiki, predpisani za pielonefritis, se lahko uporabljajo v različnih oblikah: oralni, infuzijski ali intravenski.
Če je v ambulantni urološki praksi možna peroralna uporaba zdravil, z zapletenimi oblikami pielonefritisa, je uvedba antibakterijskih zdravil intravensko primernejša za hitrejši razvoj terapevtskega učinka in povečanje biološke uporabnosti.
Po izboljšanju zdravja, izginotju kliničnih manifestacij se pacient prenese na peroralni vnos. V večini primerov se to zgodi 5–7 dni po začetku zdravljenja. Trajanje zdravljenja za to obliko pielonefritisa je 10-14 dni, vendar je možno podaljšati tečaj na 21 dni.
Včasih pacienti postavljajo vprašanje: »Ali je možno zdraviti pijelonefritis brez antibiotikov?«
Možno je, da nekateri primeri ne bi bili usodni, vendar bi bila zagotovljena kroničnost procesa (prehod v kronično obliko s pogostimi ponovitvami).
Poleg tega ne smemo pozabiti na tako grozne zaplete pielonenrita, kot so bakterijski toksični šok, ponefroza, ledvični karbunkel, apostematski pielonefritis.
Ta stanja v urologiji so nujna in zahtevajo takojšen odziv, žal pa stopnja preživetja v teh primerih ni 100%.
Zato je nerazumno izvajati poskuse na sebi, če so v sodobni urologiji na voljo vsa potrebna sredstva.
Katera zdravila so boljša za nezapleteno vnetje ledvic ali za antibiotike pri zdravljenju akutnega neobstruktivnega pielonefritisa
Torej, kateri antibiotiki se uporabljajo za pielonefritis?
Izbrana zdravila - fluorokinoloni.
Ciprofloksacin 500 mg 2-krat na dan, trajanje zdravljenja 10–12 dni.
Levofloksacin (Floracid, Glevo) 500 mg 1-krat na dan 10 dni.
Norfloksacin (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2-krat na dan 10-14 dni.
Ofloksacin 400 mg 2-krat na dan, trajanje 10 dni (pri bolnikih z nizko telesno maso je možen odmerek 200 mg 2-krat na dan).
Alternativna zdravila
Če iz kakršnega koli razloga ni mogoče predpisati zgoraj navedenih antibiotikov za pielonefritis, so v shemo vključeni zdravili iz skupine cefalosporinov 2-3 generacije, na primer Cefuroksim, Cefixime.
Aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kislina.
Antibiotiki za akutni pijelonefritis ali bolnišnično okužbo ledvic
Za zdravljenje akutnega zapletenega pielonefritisa so predpisani fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin, pefloksacin, ofloksacin), vendar se uporablja intravenski način dajanja, tj. ti antibiotiki za pielonefritis obstajajo tudi v injekcijah.
Aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kislina.
Cefalosporini, na primer Ceftriakson 1,0 g 2-krat na dan, tečaj 10 dni,
Ceftazidim 1-2 g 3-krat na dan intravensko, itd.
Aminoglikozidi: Amikacin 10-15 mcg na 1 kg na dan - 2-3 krat.
V hudih primerih je možna kombinacija aminoglikozid + fluorokinolon ali cefalosporin + aminoglikozid.
Učinkoviti antibiotiki za zdravljenje pielonefritisa pri nosečnicah in otrocih
Jasno je vsem, da je za zdravljenje gestacijskega pielonefritisa potrebno takšno antibakterijsko zdravilo, katerega pozitivni učinek uporabe je presegel vsa možna tveganja, ne bi bilo negativnega vpliva na razvoj nosečnosti in na splošno bi bili neželeni učinki čim manjši.
Koliko dni pijete antibiotike, se zdravnik odloči individualno.
Začetno zdravljenje za nosečnice je amoksicilin / klavulanska kislina (zaščiteni aminopenicilini) v odmerku 1,5–3 g na dan ali 500 mg peroralno, 2-3 krat na dan, od 7 do 10 dni, zdravilo izbire.
Cefalosporini 2-3 generacije (ceftriakson 0,5 g 2-krat na dan ali 1,0 g na dan intravensko ali intramuskularno.
Fluorokinoloni, tetraciklini, sulfanilamidi se ne uporabljajo za zdravljenje pielonefritisa pri nosečnicah in otrocih.
Pri otrocih, kot pri nosečnicah, je zdravilo izbranega antibiotika iz skupine zaščitenih aminopenicilinov, odmerek pa se izračuna glede na starost in težo.
V zapletenih primerih je možno tudi zdravljenje s ceftriaksonom, 250–500 mg dvakrat na dan intramuskularno, trajanje tečaja pa je odvisno od resnosti stanja.
Kakšne so značilnosti antibakterijskega zdravljenja pijelonefritisa pri starejših?
Pyelonefritis pri bolnikih, povezanih s starostjo, praviloma poteka v ozadju povezanih bolezni:
• sladkorna bolezen,
• benigna hiperplazija prostate pri moških,
• aterosklerotični procesi, vključno z ledvičnimi žilami,
• arterijska hipertenzija.
Glede na trajanje vnetja ledvic je mogoče predpostaviti multirezistenco mikrobne flore, nagnjenost bolezni k pogostim poslabšanjem in hujši potek.
Pri starejših bolnikih se antibakterijsko zdravilo izbere ob upoštevanju funkcionalne sposobnosti ledvic in s tem povezanih bolezni.
Dovoljena je klinična ozdravitev z nepopolno laboratorijsko remisijo (t.j. prisotnost levkocitov in bakterij je sprejemljiva v urinskih testih).
Nitrofurani, aminoglikozidi, polimiksini pri starejših niso predpisani.
Če povzamemo pregled antibakterijskih zdravil, ugotavljamo, da je najboljši antibiotik za pijelonefritis dobro izbrano zdravilo, ki vam bo pomagalo.
Bolje je, da tega posla ne sprejmete sami, sicer lahko škoda, povzročena telesu, močno preseže koristi.
Antibiotska terapija za pielonefritis pri moških in ženskah ni bistveno drugačna.
Včasih bolnike naprošamo, da predpišejo "antibiotike za zadnjo generacijo ledvicnega pijelonefritisa". To je povsem nerazumna zahteva, obstajajo zdravila, katerih uporaba je upravičena za zdravljenje resnih zapletov (peritonitis, urosepsis, itd.), Vendar pa se nikakor ne uporablja za nezapletene oblike vnetja ledvic.
Kaj še so učinkovita zdravila za zdravljenje pielonefritisa
Kot smo povedali zgoraj, se za zdravljenje pielonefritisa uporablja večkomponentni režim.
Po antibiotični terapiji je sprejem uroseptikov upravičen.
Med najpogosteje imenovanimi so: t
Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroksolin, 5-NOK.
Kot zdravila prve izbire za akutni pijelonefritis so neučinkoviti, vendar pa je po ustreznem zdravljenju z antibakterijskimi zdravili dodatna povezava dobro povezana.
Sprejem uroseptikov v jesensko-pomladnem obdobju je utemeljen za preprečevanje ponovitve bolezni, saj se ne uporabljajo antibiotiki za kronični pijelonefritis. Običajno se droge iz te skupine predpisujejo za 10 dni.
Pomembno vlogo igrajo imunski sistemi pri soočanju z mikroorganizmi, ki povzročajo vnetje urogenitalnih organov. Če je imunost delovala na ustrezni ravni, morda primarni pielonefritis ni imel časa za razvoj. Zato je naloga imunoterapije izboljšati imunski odziv telesa na patogene.
V ta namen so predpisana naslednja zdravila: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon itd.
Dodatno je utemeljeno z jemanjem multivitaminov z mikroelementi.
Zdravljenje akutnega pielonefritisa z antibiotiki je lahko zapleteno zaradi kandidiaze (drozga), zato ne smemo pozabiti na protiglivična zdravila: Diflucan, Flucostat, Pimafucin, Nistatin itd.
Pomeni, da izboljša krvni obtok v ledvicah
Eden od stranskih učinkov vnetnega procesa je ledvična žilna ishemija. Ne pozabite, da so zdravila in hranila, ki so potrebna za okrevanje, dostavljena prek krvi.
Če želite odstraniti manifestacije ishemije, uporabite Trental, pentoksifilin.
Zeliščna zdravila ali kako zdraviti zeliščni pielonefritis
Upoštevajoč dejstvo, da je potrebno pieronefritis po antibiotikih dodatno pozornost nameniti, se obrnemo na možnosti narave.
Tudi naši oddaljeni predniki so pri zdravljenju vnetja ledvic uporabljali različne rastline, saj so že v antiki zdravilci imeli informacije o protimikrobnih, protivnetnih in diuretičnih učinkih nekaterih zelišč.
Učinkovite rastline za vnetje ledvic vključujejo:
• knotweed,
• preslica,
• semena kopra,
• medved (medvedje ušesa),
• herv volnate in druge.
V lekarni lahko kupite že pripravljeno zbirko zelišč iz ledvic, na primer Fitonefrol, Brusniver in pivo, kot čaj v filter vrečah.
Kot možnost je mogoče uporabiti kompleksna zeliščna zdravila, ki vključujejo:
Pri zdravljenju pielonefritisa ne pozabite na prehrano: velik pomen pripisujemo pravilni prehrani.
Družinski zdravnik
Zdravljenje kroničnega pielonefritisa (zelo podroben in razumljiv članek, veliko dobrih priporočil)
Okorokov A.N.
Zdravljenje bolezni notranjih organov:
Praktični vodnik. Zvezek 2.
Minsk - 1997.
Zdravljenje kroničnega pielonefritisa
Kronični pielonefritis je kronični nespecifični infekcijsko-vnetni proces s prevladujočimi in začetnimi poškodbami intersticijskega tkiva, ledvičnega medeničnega sistema in ledvičnih tubulov z naknadnim vpletanjem glomerulov in ledvičnih žil.
1. Način
Bolnikova shema je odvisna od resnosti stanja, faze bolezni (poslabšanje ali remisija), kliničnih znakov, prisotnosti ali odsotnosti zastrupitve, zapletov kroničnega pielonefritisa, stopnje CRF.
Indikacije za hospitalizacijo bolnika so:
- hudo poslabšanje bolezni;
- razvoj težko popravljive arterijske hipertenzije;
- napredovanje CRF;
- kršitev urodinamike, ki zahteva obnovitev prehoda urina;
- pojasnitev funkcionalnega stanja ledvic;
- o razvoj strokovne rešitve.
V vsaki fazi bolezni bolniki ne smejo biti izpostavljeni ohlajanju, prav tako so izključene pomembne fizične obremenitve.
Pri latentnem poteku kroničnega pielonefritisa z normalno ravnjo krvnega tlaka ali blage hipertenzije, pa tudi z ohranjeno ledvično funkcijo, niso potrebne omejitve načina.
Pri poslabšanju bolezni je režim omejen, bolnikom z visoko stopnjo aktivnosti in zvišano telesno temperaturo pa je treba počivati. Dovoljen je obisk jedilnice in stranišča. Pri bolnikih z visoko arterijsko hipertenzijo, ledvično insuficienco je priporočljivo omejiti motorično aktivnost.
Z odpravo poslabšanja, izginotja simptomov zastrupitve, normalizacije krvnega tlaka, zmanjšanja ali izginotja simptomov kronične ledvične bolezni se razširi bolnikov režim.
Celotno obdobje zdravljenja poslabšanja kroničnega pielonefritisa do popolne širitve režima traja približno 4-6 tednov (S. I. Ryabov, 1982).
2. Medicinska prehrana
Prehrana bolnikov s kroničnim pielonefritisom brez arterijske hipertenzije, edemov in KBS se malo razlikuje od običajne prehrane, tj. priporočena hrana z visoko vsebnostjo beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov. Mlečno-zelenjavna prehrana izpolnjuje te zahteve, dovoljeno je tudi meso in kuhane ribe. V dnevni obrok je potrebno vključiti jedi iz zelenjave (krompir, korenje, zelje, pesa) in sadje, bogato s kalijem in vitamini C, P, skupine B (jabolka, slive, marelice, rozine, fige itd.), Mleko, mlečne izdelke ( skuta, sir, kefir, kisla smetana, kislo mleko, smetana), jajca (kuhana mehko kuhana, umešana jajca). Dnevna energijska vrednost prehrane je 2000-2500 kcal. V celotnem obdobju bolezni je vnos začinjene hrane in začimb omejen.
V odsotnosti kontraindikacij za bolnika je priporočljivo porabiti do 2-3 litre tekočine na dan v obliki mineralne vode, alkoholnih pijač, sokov, sadnih pijač, kompotov, želeja. Sok iz brusnic ali sadni napitek je še posebej uporaben, saj ima antiseptični učinek na ledvice in sečil.
Prisilna diureza prispeva k lajšanju vnetnega procesa. Omejitev tekočine je potrebna le, če je poslabšanje bolezni spremljano s kršitvijo urinskega odtoka ali arterijske hipertenzije.
V obdobju poslabšanja kroničnega pielonefritisa je uporaba kuhinjske soli omejena na 5-8 g na dan, v primeru kršenja urinskega odtoka in arterijske hipertenzije - do 4 g na dan. Zunaj poslabšanja, pri normalnem krvnem tlaku je dovoljena praktično optimalna količina kuhinjske soli - 12-15 g na dan.
V vseh oblikah in na kateri koli stopnji kroničnega pielonefritisa je priporočljivo v prehrano vključiti lubenice, melone in buče, ki so diuretiki in pomagajo očistiti sečnice s klicami, sluzi in majhnimi kamni.
Z razvojem CRF se količina beljakovin v prehrani zmanjša, pri hiperazotemiji je predpisana prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin, s hrano, ki vsebuje kalij, s hiperkaliemijo (za podrobnosti glejte "Zdravljenje kronične ledvične odpovedi").
Pri kroničnem pielonefritisu je priporočljivo 2-3 dni predpisati predvsem kislo hrano (kruh, moke, meso, jajca), nato pa 2-3-dnevno alkalizacijsko prehrano (zelenjava, sadje, mleko). To spremeni pH urina, intersticijsko ledvico in ustvarja neugodne pogoje za mikroorganizme.
3. Etiološko zdravljenje
Etiološko zdravljenje vključuje odpravo vzrokov za moteno prehod urina ali ledvične cirkulacije, zlasti venske, in antiinfektivno zdravljenje.
Okrevanje izločanja urina se doseže z uporabo kirurških posegov (odstranitev adenoma prostate, ledvičnih kamnov in okužb sečil, nefropeksija za nefroptozo, plastika sečnice ali medeničnega segmenta itd.), Tj. Okrevanje prehoda urina je potrebno za tako imenovani sekundarni pielonefritis. Brez prehoda urina v zadostni meri, uporaba antiinfektivne terapije ne daje trajne in dolgotrajne remisije bolezni.
Antiinfektivno zdravljenje kroničnega pielonefritisa je pomemben dogodek tako za sekundarno kot za primarno varianto bolezni (ki ni povezana z oslabljenim odtokom urina skozi sečnice). Izbira zdravil je narejena ob upoštevanju vrste patogena in njegove občutljivosti na antibiotike, učinkovitosti predhodnih zdravljenja, nefrotoksičnosti zdravil, stanja delovanja ledvic, resnosti kronične odpovedi ledvic, učinka urinske reakcije na aktivnost zdravil.
Kronični pielonefritis povzroča najrazličnejša flora. Najpogostejši povzročitelj je Escherichia coli, poleg tega pa lahko bolezen povzročijo enterokoki, vulgarni Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, manj pogosto glive, virusi.
Pogosto kronični pielonefritis povzročijo mikrobna združenja. V nekaterih primerih bolezen povzročijo L-oblike bakterij, tj. transformirane mikroorganizme s izgubo celične stene. L-oblika je prilagodljiva oblika mikroorganizmov kot odgovor na kemoterapevtska sredstva. L-oblike brez lupin so najpogosteje uporabljene antibakterijske snovi nedostopne, vendar ohranjajo vse toksično-alergijske lastnosti in so sposobne podpirati vnetni proces (z običajnimi metodami ni mogoče zaznati bakterij).
Za zdravljenje kroničnega pielonefritisa so uporabili različna antiinfektivna zdravila - uroantiseptiki.
Glavni povzročitelji pielonefritisa so občutljivi na naslednja antiseptična sredstva.
E. coli: visoko učinkoviti so levomicetin, ampicilin, cefalosporini, karbenicilin, gentamicin, tetraciklini, nalidiksična kislina, nitrofuranske spojine, sulfonamidi, fosfacin, nolicin, palin.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin so zelo učinkoviti; tetraciklini, cefalosporini, nitrofurani, nalidiksična kislina so zmerno učinkoviti.
Proteus: ampicilin, gentamicin, karbenicilin, nolicin, palin so zelo učinkoviti; Levomicetin, cefalosporini, nalidiksična kislina, nitrofurani, sulfonamidi so zmerno učinkoviti.
Pseudomonas aeruginosa: gentamicin, karbenicilin so zelo učinkoviti.
Enterococcus: Ampicilin je zelo učinkovit; Karbenicilin, gentamicin, tetraciklini, nitrofurani so zmerno učinkoviti.
Staphylococcus aureus (ki ne tvori penicilinaze): visoko učinkovit penicilin, ampicilin, cefalosporini, gentamicin; Karbenicilin, nitrofurani, sulfonamidi so zmerno učinkoviti.
Staphylococcus aureus (ki tvori penicilinazo): oksacilin, meticilin, cefalosporini, gentamicin so zelo učinkoviti; tetraciklini in nitrofurani so zmerno učinkoviti.
Streptokok: visoko učinkovit penicilin, karbenicilin, cefalosporini; ampicilin, tetraciklini, gentamicin, sulfonamidi, nitrofurani so zmerno učinkoviti.
Okužbe z mikoplazmo: tetraciklini, eritromicin so zelo učinkoviti.
Aktivno zdravljenje z uroantiseptiki se mora začeti od prvih dni poslabšanja in nadaljevati, dokler se ne odpravijo vsi simptomi vnetnega procesa. Po tem je potrebno predpisati zdravljenje proti relapsu.
Osnovna pravila za predpisovanje antibiotične terapije so:
1. Skladnost antibakterijskega sredstva in občutljivosti mikroflore v urinu.
2. Odmerek zdravila je treba upoštevati ob upoštevanju stanja ledvične funkcije, stopnje ESRI.
3. Razmisliti je treba o nefrotoksičnosti antibiotikov in drugih antiseptikov ter predpisati najmanj nefrotoksičnosti.
4. Če ni terapevtskega učinka v 2-3 dneh po začetku zdravljenja, je treba zdravilo spremeniti.
5. Z visoko stopnjo aktivnosti vnetnega procesa, hude zastrupitve, hudega poteka bolezni, neučinkovitosti monoterapije, je potrebno kombinirati uro-antiseptična zdravila.
6. Treba si je prizadevati za doseganje reakcije urina, najbolj ugodnega za delovanje antibakterijskih sredstev.
Za zdravljenje kroničnega pielonefritisa se uporabljajo naslednja antibakterijska sredstva: antibiotiki (tabela 1), sulfa, nitrofuranske spojine, fluorokinoloni, nitroksolin, nevigramon, gramurin, palin.
3.1. Antibiotiki
3.1.1. Penicilinski pripravki
Če etiologija kroničnega pielonefritisa ni znana (patogen ni identificiran), je bolje izbrati peniciline s spektrom razširjene aktivnosti (ampicilin, amoksicilin) iz zdravil skupine penicilinov. Ta zdravila aktivno vplivajo na gramno negativno floro, večina gram pozitivnih mikroorganizmov, vendar stafilokoki, ki proizvajajo penicilinazo, niso občutljivi na njih. V tem primeru jih je treba kombinirati z oksacilinom (ampioksom) ali uporabiti visoko učinkovite kombinacije ampicilina z zaviralci beta-laktamaze (penicilinaze): nezin (ampicilin + sulbaktam) ali augmentin (amoksicilin + klavulanat). Karbenicilin in azlocilin imata izrazito anti-škodljivo aktivnost.
3.1.2. Droge skupine cefalosporinov
Cefalosporini so zelo aktivni, imajo močan baktericidni učinek, imajo širok antimikrobni spekter (aktivno vplivajo na gram-pozitivno in gramno negativno floro), vendar imajo le malo ali nič vpliva na enterokoke. Samo ceftazidim (fortum), cefoperazon (cefobid) ima aktivni učinek na psevdomuskularni bacil iz cefalosporinov.
3.1.3. Karbapenemi
Karbapenemi imajo širok spekter delovanja (gram-pozitivna in gram-negativna flora, vključno s Pseudomonas aeruginosa in stafilokoki, ki proizvajajo penicilinazo-beta-laktamazo).
Pri zdravljenju pielonefritisa iz zdravil te skupine se uporablja imipineum, vendar vedno v kombinaciji s cilastatinom, saj je cilastatin inhibitor dehidropeptidaze in zavira reaktivno inaktivacijo imipinema.
Imipineum je rezerva za antibiotike in je indiciran za hude okužbe, ki jih povzročajo številni odporni sevi mikroorganizmov, kot tudi za mešane okužbe.
3.1.5. Pripravki aminoglikozidov
Aminoglikozidi imajo močan in hitrejši baktericidni učinek kot beta-laktamski antibiotiki, imajo širok protimikrobni spekter (gram-pozitivna, gramno negativna flora, modri gnoj bacil). Ne smemo pozabiti na možen nefrotoksični učinek aminoglikozidov.
3.1.6. Pripravki iz linkozamina
Linkozamini (linkomicin, klindamicin) imajo bakteriostatski učinek, imajo precej ozek spekter delovanja (gram pozitivni koki - streptokoki, stafilokoki, vključno s tistimi, ki proizvajajo penicilinazo; anaerobi, ki ne tvorijo spore). Linkozamini niso aktivni proti enterokokom in gramno negativni flori. Odpornost mikroflore, zlasti stafilokokov, se hitro razvija v smeri linkozaminov. Pri hudih kroničnih pijelonefritisih je treba linkozamine kombinirati z aminoglikozidi (gentamicinom) ali drugimi antibiotiki, ki delujejo na gram-negativne bakterije.
3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - bakteriostatski antibiotik, aktivni proti gram-pozitivnim, gram-negativnim, aerobnim, anaerobnim bakterijam, mikoplazmi, klamidiji. Pseudomonas aeruginosa je odporna na kloramfenikol.
3.1.8. Fosfomycin
Fosfomicin - baktericidni antibiotik s širokim spektrom delovanja (deluje na gram-pozitivne in gram-negativne mikroorganizme, je prav tako učinkovit proti patogenom, odpornim na druge antibiotike). Zdravilo se izloči nespremenjeno v urinu, zato je zelo učinkovito pri pielonefritisu in se celo šteje za rezervno zdravilo za to bolezen.
3.1.9. Upoštevanje reakcije urina
Pri imenovanju antibiotikov za pielonefritis je treba upoštevati reakcijo urina.
Z kislo urinsko reakcijo se poveča učinek naslednjih antibiotikov: t
- penicilin in njegove polsintetične droge;
- tetraciklini;
- novobiocina.
Ko alkalni urin poveča učinek naslednjih antibiotikov:
- eritromicin;
- oleandomicin;
- linkomicin, dalacin;
- aminoglikozidi.
Zdravila, katerih delovanje ni odvisno od reakcijskega okolja: t
- kloramfenikol;
- ristomicin;
- vankomicin.
3.2. Sulfanilamidi
Sulfonamidi pri zdravljenju bolnikov s kroničnim pielonefritisom se uporabljajo manj pogosto kot antibiotiki. Imajo bakteriostatične lastnosti, delujejo na gram-pozitivne in gram-negativne koke, gram-negativne "palice" (Escherichia coli), klamidijo. Vendar pa enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi niso občutljivi na sulfonamide. Učinek sulfonamidov se poveča z alkalnim urinom.
Urosulfan - dajemo 1 g 4-6-krat na dan, medtem ko v urinu ustvarimo visoko koncentracijo zdravila.
Za kombinirane pripravke sulfonamidov s trimetoprimom je značilen sinergizem, izrazit baktericidni učinek in širok spekter delovanja (gram pozitivna flora - streptokoki, stafilokoki, vključno s penicilinom, gramno negativna flora - bakterije, klamidija, mikoplazma). Zdravila ne delujejo na pseudomonas bacillus in anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - kombinacija 5 delov sulfametoksazola in 1 del trimetoprima. Daje se peroralno v tabletah po 0,48 g pri 5-6 mg / kg na dan (v 2 odmerkih); intravensko v ampulah po 5 ml (0,4 g sulfametoksazola in 0,08 g trimetoprima) v izotonični raztopini natrijevega klorida 2-krat dnevno.
Groseptol (0,4 g sulfamerazola in 0,08 g trimetoprima v 1 tableti) se daje peroralno 2-krat na dan s povprečnim odmerkom 5-6 mg / kg na dan.
Lidaprim je kombinirani pripravek, ki vsebuje sulfametrol in trimetoprim.
Ti sulfonamidi se dobro raztopijo v urinu, skoraj ne izpadajo v obliki kristalov v sečilih, vendar je še vedno priporočljivo piti vsak odmerek zdravila s soda-vodo. Med zdravljenjem je potrebno tudi nadzorovati število levkocitov v krvi, saj je možen razvoj levkopenije.
3.3. Kinoloni
Kinoloni temeljijo na 4-kinolonu in so razvrščeni v dve generaciji:
I generacija:
- nalidoksična kislina (nevigramon);
- oksolinska kislina (gramurine);
- pipemidovska kislina (palin).
II generacija (fluorokinoloni):
- ciprofloksacin (cyprobay);
- Ofloksacin (Tarvid);
- pefloksacin (abaktal);
- norfloksacin (nolitsin);
- lomefloksacin (maksakvin);
- enoksacin (penetrex).
3.3.1. I generacija kinolonov
Nalidoksična kislina (Nevigramone, Negram) - zdravilo je učinkovito za okužbe sečil, ki jih povzročajo gramnegativne bakterije, razen za Pseudomonas aeruginosa. Neučinkovit je proti gram-pozitivnim bakterijam (staphylococcus, streptococcus) in anaerobom. Deluje bakteriostatično in baktericidno. Pri jemanju zdravila v notranjost ustvari veliko koncentracijo v urinu.
Z alkalnim urinom se poveča antimikrobni učinek nalidiksične kisline.
Na voljo v kapsulah in tabletah po 0,5 g, ki se daje peroralno v 1-2 tabletah 4-krat dnevno vsaj 7 dni. Pri dolgotrajnem zdravljenju uporabite 0,5 g 4-krat na dan.
Možni neželeni učinki zdravila: slabost, bruhanje, glavobol, omotica, alergijske reakcije (dermatitis, zvišana telesna temperatura, eozinofilija), povečana občutljivost kože na sončno svetlobo (fotodermatoza).
Kontraindikacije za uporabo zdravila Nevigrammon: nenormalne funkcije jeter, odpoved ledvic.
Nalidoksične kisline se ne sme dajati hkrati z nitrofurani, ker to zmanjšuje antibakterijski učinek.
Oksolinska kislina (gramurin) - na antimikrobnem spektru gramurina je blizu nalidiksične kisline, učinkovita je proti gram-negativnim bakterijam (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Na voljo v tabletah po 0,25 g, dodeljene 2 tableti 3-krat na dan po obroku vsaj 7-10 dni (do 2-4 tedne).
Neželeni učinki so enaki kot pri zdravljenju z Nevigrammonom.
Pipemidova kislina (palin) - je učinkovita proti gramno negativni flori, kot tudi pseudomonas, stafilokoki.
Na voljo v kapsulah po 0,2 g in tabletah po 0,4 g. Imenuje se po 0,4 g 2-krat na dan 10 dni ali več.
Prenašanje zdravila je dobro, včasih slabost, alergijske kožne reakcije.
3.3.2. Kinoloni II generacije (fluorokinoloni)
Fluorokinoloni so nov razred sintetičnih antibakterijskih sredstev širokega spektra. Fluorokinoloni imajo širok spekter delovanja, aktivni so proti gramno negativni flori (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), gram pozitivni bakteriji (stafilokoki, streptokoki), legioneli, mikoplazmi. Vendar pa so enterokoki, klamidija in večina anaerobov neobčutljivi na njih. Fluorokinoloni dobro prodirajo v različne organe in tkiva: pljuča, ledvice, kosti, prostate imajo dolgo razpolovno dobo, zato jih lahko uporabljate 1-2 krat dnevno.
Neželeni učinki (alergijske reakcije, dispeptične motnje, dysbiosis, agitacija) so precej redki.
Ciprofloksacin (Cyprobay) je »zlati standard« med fluorokinoloni, saj je boljši od antimikrobnega učinka mnogih antibiotikov.
Na voljo v tabletah po 0,25 in 0,5 g in v vialah z raztopino za infundiranje, ki vsebuje 0,2 g cyprobiala. Dodeljena znotraj, ne glede na vnos hrane 0,25-0,5 g, 2-krat na dan, z zelo hudo poslabšanjem pielonefritisa, zdravilo najprej dajemo intravensko, 0,2 g 2-krat na dan, nato pa nadaljujemo oralno dajanje.
Ofloksacin (Tarvid) - na voljo v tabletah po 0,1 in 0,2 g in v vialah za intravensko dajanje 0,2 g.
Najpogosteje se ofloksacin predpisuje 0,2 g dvakrat dnevno peroralno, za zelo resne okužbe, zdravilo najprej dajemo intravensko v odmerku 0,2 g 2-krat na dan, nato pa ga prenesemo na peroralno uporabo.
Pefloksacin (abaktal) - na voljo v tabletah po 0,4 g in 5 ml ampule, ki vsebujejo 400 mg abaktala. Dodeljeno znotraj 0,2 g 2-krat na dan med obroki, v primeru resnega stanja, 400 mg intravensko uvedemo v 250 ml 5% raztopine glukoze (abakal ne moremo raztopiti v raztopini soli) zjutraj in zvečer, nato pa ga prenesemo v zaužitje.
Norfloksacin (Nolitsin) se proizvaja v tabletah po 0,4 g, ki se dajejo peroralno po 0,2-0,4 g 2-krat na dan, za akutne okužbe sečil 7-10 dni, pri kroničnih in ponavljajočih se okužbah - do 3 mesece.
Lomefloksacin (maksakvin) - proizveden v tabletah po 0,4 g, peroralno 400 mg 1-krat na dan 7-10 dni, v hujših primerih lahko uporabite daljšo (do 2-3 mesece).
Enoksacina (Penetrex) - na voljo v tabletah po 0,2 in 0,4 g, ki se dajejo peroralno po 0,2-0,4 g, 2-krat na dan, ni mogoče kombinirati z NSAID (pojavijo se lahko napadi).
Ker imajo fluorokinoloni izrazit učinek na patogene okužbe sečil, se štejejo kot sredstvo izbire pri zdravljenju kroničnega pielonefritisa. Pri nezapletenih okužbah sečil je dovolj tridnevno zdravljenje s fluorokinoloni, z zapletenimi okužbami sečil, zdravljenje se nadaljuje 7–10 dni, pri kroničnih okužbah sečil pa je možno, da je uporaba daljša (3-4 tedne).
Ugotovljeno je bilo, da se fluorokinoloni lahko kombinirajo z baktericidnimi antibiotiki - antiseksoničnimi panicilini (karbenicilinom, azlocilinom), ceftazidimom in imipenemom. Te kombinacije so predpisane za pojav bakterij, odpornih na monoterapijo s fluorokinoloni.
Poudariti je treba nizko aktivnost fluorokinolonov v povezavi s pnevmokoki in anaerobi.
3.4. Nitrofuranske spojine
Nitrofuranske spojine imajo širok spekter delovanja (gram-pozitivni koki - streptokoki, stafilokoki; gram-negativni bacili - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Neobčutljiv na nitrofuranske spojine anaerob, pseudomonas.
Med zdravljenjem imajo lahko nitrofuranske spojine neželene stranske učinke: dispeptične motnje;
hepatotoksičnost; nevrotoksičnost (poškodbe osrednjega in perifernega živčnega sistema), zlasti pri odpovedi ledvic in dolgotrajnem zdravljenju (več kot 1,5 meseca).
Kontraindikacije za imenovanje nitrofuranskih spojin: hude bolezni jeter, odpoved ledvic, bolezni živčnega sistema.
Naslednje nitrofuranske spojine se najpogosteje uporabljajo pri zdravljenju kroničnega pielonefritisa.
Furadonin - na voljo v tabletah po 0,1 g; dobro absorbira v prebavnem traktu, ustvarja nizke koncentracije v krvi, visoko - v urinu. Imenuje se znotraj 0,1-0,15 g 3-4-krat na dan med ali po obroku. Trajanje zdravljenja je 5-8 dni, v odsotnosti učinka v tem obdobju pa je nepraktično nadaljevati zdravljenje. Učinek furadonina se poveča s kislim urinom in oslabi, kadar je pH urina> 8.
Zdravilo se priporoča za kronični pijelonefritis, vendar neprimerno za akutni pielonefritis, saj ne ustvarja visoke koncentracije v tkivu ledvic.
Furagin - v primerjavi s furadoninom se bolje absorbira v prebavnem traktu, bolje se prenaša, vendar je njegova koncentracija v urinu nižja. Na voljo v tabletah in kapsulah po 0,05 g in v obliki praška v pločevinkah po 100 g
Uporablja se interno na 0,15-0,2 g 3-krat na dan. Trajanje zdravljenja je 7-10 dni. Če je potrebno, zdravljenje ponovite po 10-15 dneh.
V primeru hudega poslabšanja kroničnega pielonefritisa se lahko intravenozno injicira topni furagin ali solafur (300-500 ml 0,1% raztopine na dan).
Nitrofuranske spojine so dobro kombinirane z antibiotiki aminoglikozidi, cefalosporini, vendar ne v kombinaciji s penicilini in kloramfenikolom.
3.5. Kinolini (8-hidroksikinolinski derivati)
Nitroksolin (5-NOK) - na voljo v tabletah po 0,05 g. Ima širok spekter protibakterijskega delovanja, tj. prizadene gram-negativno in gram-pozitivno floro, hitro se absorbira v prebavnem traktu, izloča nespremenjena z ledvicami in ustvari visoko koncentracijo v urinu.
Imenuje se v notranjosti po 2 tableti 4-krat na dan vsaj 2-3 tedne. V odpornih primerih je predpisanih 3-4 tablete 4-krat na dan. Po potrebi se lahko prijavite za dolga dva tedna mesečno.
Toksičnost zdravila je zanemarljiva, možni so neželeni učinki; prebavne motnje, kožni izpuščaji. Pri zdravljenju 5-NOC urin postane žafran rumeno.
Pri zdravljenju bolnikov s kroničnim pijelonefritisom je treba upoštevati nefrotoksičnost zdravil in prednost dati najmanj nefrotoksičnim - penicilin in polsintetični penicilini, karbenicilin, cefalosporini, kloramfenikol, eritromicin. Najbolj nefrotoksična aminoglikozidna skupina.
Če ni mogoče določiti povzročitelja kroničnega pielonefritisa ali pred prejemom podatkov o antibiogramu, je treba predpisati antibakterijska zdravila širokega spektra delovanja: ampioks, karbenicilin, cefalosporine, kinolone nitroksolin.
Z razvojem CRF se zmanjšajo odmerki uroanteptikov in povečajo intervali (glej "Zdravljenje kronične ledvične odpovedi"). Aminoglikozidi niso predpisani za CRF, nitrofuranske spojine in nalidiksična kislina je mogoče predpisati za CRF le v latentnih in kompenziranih fazah.
Ob upoštevanju potrebe po prilagoditvi odmerka pri kronični ledvični odpovedi je mogoče ločiti štiri skupine protibakterijskih zdravil:
- antibiotiki, katerih uporaba je možna v običajnih odmerkih: dikloksacilin, eritromicin, kloramfenikol, oleandomicin;
- antibiotiki, katerih odmerek se zmanjša za 30% s povečanjem vsebnosti sečnine v krvi za več kot 2,5-krat v primerjavi z normo: penicilin, ampicilin, oksacilin, meticilin; ta zdravila niso nefrotoksična, vendar se pri CKD kopičijo in povzročajo neželene učinke;
- antibakterijska zdravila, katerih uporaba pri kronični odpovedi ledvic zahteva obvezno prilagoditev odmerka in intervale dajanja: gentamicin, karbenicilin, streptomicin, kanamicin, biseptol;
- protibakterijska zdravila, katerih uporaba ni priporočljiva za hudo kronično boleznijo ledvic: tetraciklini (razen doksiciklina), nitrofurani, nevigramon.
Zdravljenje z antibakterijskimi sredstvi za kronični pielonefritis poteka sistematično in dolgo časa. Začetni potek protibakterijskega zdravljenja je 6-8 tednov, v tem času pa je treba doseči zatiranje povzročitelja infekcije v ledvicah. Praviloma je v tem obdobju mogoče doseči odpravo kliničnih in laboratorijskih manifestacij aktivnosti vnetnega procesa. V hudih primerih vnetnega procesa se uporabljajo različne kombinacije antibakterijskih sredstev. Učinkovita kombinacija penicilina in njegovih polsintetičnih zdravil. Pripravke Nalidixic kisline lahko kombiniramo z antibiotiki (karbenicilin, aminoglikozidi, cefalosporini). Antibiotiki združujejo 5-NOK. Popolnoma se kombinirajo in medsebojno krepijo učinek baktericidnih antibiotikov (penicilini in cefalosporini, penicilini in aminoglikozidi).
Ko bolnik doseže remisijo, je treba nadaljevati antibakterijsko zdravljenje v presledkih. Ponavljajoče se programe antibiotične terapije bolnikov s kroničnim pijelonefritisom predpisujemo 3-5 dni pred pričakovanim pojavom znakov poslabšanja bolezni, tako da faza remisije traja dolgo časa. Ponavljajoče se tečaje antibakterijske obdelave potekajo 8-10 dni z zdravili, pri katerih je bila predhodno identificirana občutljivost povzročitelja bolezni, ker v latentni fazi vnetja in v remisiji ni bakteriurie.
V nadaljevanju so opisane metode za zdravljenje ponovitve bolezni pri kroničnem pielonefritisu.
A. Ya Pytel priporoča zdravljenje kroničnega pielonefritisa v dveh fazah. V prvem obdobju se zdravljenje izvaja neprekinjeno z zamenjavo antibakterijskega zdravila z drugim vsakih 7 do 10 dni, dokler se ne pojavi trajno izginotje levkociturije in bakteriurie (za obdobje vsaj dveh mesecev). Po tem se za 4-5 mesecev izvaja intermitentno zdravljenje z antibakterijskimi zdravili za 15 dni z intervali 15–20 dni. Z dolgotrajno dolgotrajno remisijo (po 3-6 mesecih zdravljenja) ne morete predpisati antibakterijskih sredstev. Po tem se izvaja zdravljenje proti relapsu - zaporedna (3-4-krat na leto) uporaba antibakterijskih sredstev, antiseptikov, zdravilnih rastlin.
4. Uporaba NSAID
V zadnjih letih je bila obravnavana možnost uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil pri kroničnem pielonefritisu. Ta zdravila imajo protivnetni učinek zaradi zmanjšanja oskrbe z energijo mesta vnetja, zmanjšajo prepustnost kapilar, stabilizirajo membrane lizosomov, povzročijo blag imunosupresiven učinek, antipiretik in analgetičen učinek.
Poleg tega je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil namenjena zmanjšanju reaktivnih učinkov, ki jih povzroča infekcijski proces, preprečevanju proliferacije, uničenju vlaknenih ovir, tako da antibakterijska zdravila dosežejo vnetno žarišče. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da lahko dolgotrajna uporaba indometacina povzroči nekrozo ledvičnih papil in okvaro ledvične hemodinamike (Yu A. Pytel).
Od nesteroidnih protivnetnih zdravil je najprimernejši Voltaren (diklofenak-natrij), ki ima močan protivnetni učinek in je najmanj strupen. Voltaren je predpisan 0,25 g 3-4 krat na dan po obroku za 3-4 tedne.
5. Izboljšanje ledvičnega pretoka krvi
Okvarjen krvni pretok v ledvicah ima pomembno vlogo v patogenezi kroničnega pielonefritisa. Ugotovili smo, da se pri tej bolezni pojavlja neenakomerna porazdelitev krvnega pretoka skozi ledvice, ki se izraža v hipoksiji skorje in flebostazi v medularni snovi (Yu.A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). V zvezi s tem, v kompleksni terapiji kroničnega pielonefritisa, je treba uporabiti zdravila, ki popravljajo motnje cirkulacije v ledvicah. V ta namen se uporabljajo naslednja sredstva.
Trental (pentoksifilin) - poveča elastičnost eritrocitov, zmanjša agregacijo trombocitov, poveča glomerularno filtracijo, ima rahel diuretični učinek, poveča dovod kisika na območje, ki ga prizadene ishemično tkivo, in volumen ledvičnega pulza.
Trental se daje peroralno po 0,2-0,4 g 3-krat na dan po obroku, po 1-2 tednih se odmerek zmanjša na 0,1 g 3-krat na dan. Trajanje zdravljenja je 3-4 tedne.
Curantil - zmanjša agregacijo trombocitov, izboljša mikrocirkulacijo, dodeli se 0,025 g 3-4-krat na dan 3-4 tedne.
Venoruton (troksevazin) - zmanjšuje prepustnost in edem kapilar, zavira agregacijo trombocitov in rdeče krvne celice, zmanjšuje poškodbo ishemičnih tkiv, povečuje pretok kapilarne krvi in venski odtok iz ledvic. Venoruton je polsintetični derivat rutina. Zdravilo je na voljo v kapsulah po 0,3 g in 5 ml ampule z 10% raztopino.
Yu A. Pytel in Yu M. Esilevsky predlagata, da je treba za zmanjšanje trajanja zdravljenja za poslabšanje kroničnega pielonefritisa poleg antibakterijske terapije venoruton predpisati intravensko v odmerku 10-15 mg / kg 5 dni, nato pa 5 mg / kg 2-krat. cel dan zdravljenja.
Heparin - zmanjša agregacijo trombocitov, izboljša mikrocirkulacijo, ima protivnetno in protie-komplementarno imunosupresivno delovanje, zavira citotoksični učinek T-limfocitov, v majhnih odmerkih ščiti intime krvnih žil pred škodljivim učinkom endotoksina.
V odsotnosti kontraindikacij (hemoragične diateze, razjede želodca in dvanajstnika) se heparin lahko daje med kompleksnim zdravljenjem kroničnega pielonefritisa s 5000 U, 2-3 krat na dan pod kožo trebuha 2-3 tedne, nato pa postopno zmanjšanje odmerka nad 7-10 dni do popolne odpovedi.
6. Funkcionalna pasivna gimnastika ledvic.
Bistvo funkcionalne pasivne gimnastike ledvic je v periodični menjavi funkcionalne obremenitve (zaradi namena saluretika) in stanja relativnega počitka. Saluretiki, ki povzročajo poliurijo, pomagajo povečati mobilizacijo vseh rezervnih zmogljivosti ledvic z vključitvijo velikega števila nefronov v aktivnost (v normalnih fizioloških razmerah je le 50-85% glomerulov v aktivnem stanju). V funkcionalni pasivni gimnastiki ledvic se povečuje ne le diureza, temveč tudi ledvični pretok krvi. Zaradi nastale hipovolemije se poveča koncentracija protibakterijskih snovi v krvnem serumu in v ledvičnem tkivu ter poveča njihova učinkovitost v območju vnetja.
Kot sredstvo za funkcionalno pasivno gimnastiko ledvic se pogosto uporablja lasix (Yu.A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Imenovan 2-3 krat na teden 20 mg lasix intravensko ali 40 mg furosemida v notranjosti z nadzorom dnevne diureze, vsebnostjo elektrolitov v krvnem serumu in biokemičnih krvnih parametrih.
Negativne reakcije, ki se lahko pojavijo med pasivno gimnastiko ledvic:
- dolgotrajna uporaba metode lahko vodi do izčrpanja rezervne zmogljivosti ledvic, kar se kaže v poslabšanju njihove funkcije;
- nenadzorovana pasivna gimnastika ledvic lahko vodi do motenj v ravnotežju vode in elektrolitov;
- pasivna gimnastika ledvic je kontraindicirana v nasprotju s prehodom urina iz zgornjih sečil.
7. Rastlinska zdravila
V kompleksni terapiji kroničnega pielonefritisa se uporabljajo zdravila, ki imajo protivnetno, diuretsko in z razvojem hematurija - hemostatični učinek (tabela 2).
Antibiotiki za pielonefritis
Antibiotiki za pielonefritis so osnova za učinkovito zdravljenje bolezni, ki se pojavlja tako v akutnih kot tudi v simptomatskih kroničnih oblikah. Za gnojne procese v ledvičnih medenicah in skodelicah je absolutno nemogoče brez antibiotikov, saj se noben zeliščni antiseptik in folka ne moreta spopasti z masivnim bakterijskim napadom.
Mikrobi - vzrok za pileonefritis
Bakterije - glavni vzrok za pijelonefritis, vendar ne edini možni. Vloga lahko imajo protozoe, mikoplazme, ureaplazmo, klamidijo, glivice. Skoraj vsa ta flora je pogojno patogena, torej lahko živi v telesu zdravih ljudi od zgodnjega otroštva. Pod določenimi pogoji (hipotermija, zmanjšana odpornost, komorbiditete, kirurški poseg) še vedno neškodljivi prebivalci črevesja, nazofarinksa, urogenitalne krogle, figurativno gledano, zlomijo verigo in napadajo organizem gostitelja. Zelo pogosto so predmet napada ledvice. V njih lahko povzročitelji pielonefritisa prodrejo v spuščanje (skozi kri) in se dvignejo (iz mehurja). V parenhimu ledvic in v epitelu ledvičnih tubulov nastajajo majhne žariščne točke vnetja. Sprva so serozne narave, če pa obramba telesa ni dovolj, da bi se spopadla z okužbo, gre proces v nevarno gnojno obliko. Obstaja več abscesov, ki se združijo in tvorijo ledvico karbunka. Lahko doseže premer 2 cm in neizogibno vodi do hude zastrupitve in kasnejše fibrogeneze v tkivih ledvic. Vezivno tkivo, ki se je pojavilo namesto karbunka, ni sposobno izvajati čiščenja - razvije se akutna ali kronična ledvična odpoved, ki lahko privede do smrti pacienta. Poleg tega se pretiranega pielonefritisa skoraj vedno spremeni v kronično obliko, žareče žarišča okužbe ostanejo v izčrpani ledvici, ki spominja na ponovitev in postane vzrok trajne okužbe celotnega organizma.
Da bi preprečili te nesrečne posledice, je na začetku akutnega pielonefritisa potrebna učinkovita antibiotična terapija, za katero so zmožni le močni antibiotiki. Toda pred zdravniki takoj obstaja veliko težav, katerih neuspeh lahko zmanjša rezultate zdravljenja na nič. Spodaj je seznam teh težav:
- Pyelonefritis ni dizenterija ali gonoreja, ki jo povzroča edinstven patogen. Vzrok vnetja ledvic je lahko več deset bakterij, predvsem gram-negativnih (80%), pa tudi gram-pozitivnih, fakultativnih anaerobov, ki se lahko razvijejo v prisotnosti kisika.
- Zelo pogosto se vnetje razvije, ko se več vrst patogenov kombinira s primarno in sekundarno okužbo. Ledvice napadajo vse naenkrat ali pa se del pridruži pozneje, ko celična imunost oslabi.
- Skoraj vedno, človek živi s patogenimi pielonefritisom v tresočem svetu. Imunski sistem jih za zdaj ne dojema kot absolutne neznance in nima časa, da bi nevtraliziral nevarnost v kali.
- Z izumom penicilina bakterije niso želele iti na zakol brez pritožbe. Zelo hitro so se naučili, kako ravnati z antibiotiki. Da bi nevtralizirali antibiotike, membrane bakterijskih celic izločajo posebne beta-laktamazne encime, ki uničujejo molekule beta-laktamskih antibiotikov. To temelji, na primer, na pojavu "indijskih superdrug". Pravzaprav je to dolgo znana Klebsioella pneumoniae, ki lahko, mimogrede, povzroči ne samo pljučnico, ampak tudi urogenitalne okužbe, vključno s pijelonefritisom. Zaradi genetske mutacije je Klebsiella lahko pridobila sintezo beta-laktamaz, ki lahko nevtralizira vse antibiotike, ki se uporabljajo proti njim. Pri epidemiologih to ni nič novega, že dolgo so se učili sintetizirati snovi, ki zavirajo sintezo beta-laktamaz. Ampak bakterije »vesele« s takšnimi mutacijami ves čas, in postane zelo nevarno. Medicina se je soočila z nalogo, da ne samo ustvari antibiotike nove generacije, temveč da je vedno korak naprej v pričakovanju, kako se lahko patogeni odzivajo na nove elemente.
Resen problem pri uporabi antibiotikov za pielonefritis je tudi dejstvo, da se bolezen v večini primerov razvije pri otrocih in oslabljenih odraslih - nosečih, nepremičnih bolnikih v bolnišnicah, starejših. Iz enega ali drugega razloga mnogi antibiotiki za te kategorije državljanov niso sprejemljivi. Nosečnice in doječe ženske lahko skoraj nič ne vzamejo, medtem ko je pielonefritis ena najpogostejših bolnišničnih okužb v porodnišnicah, saj pri ginekoloških in porodniških manipulacijah vedno obstaja tveganje za naključno okužbo porodnega kanala.
Ne smemo pozabiti, da so antibiotiki nevarni ne le za bakterije. Tudi človeško telo trpi zaradi njih, in to ni omejeno na otroke, nosečnice in upokojence. Nefro in hepatotoksični učinki antibiotikov so dobro znani. Med zdravljenjem je veliko odvisno od pravilnega odmerjanja in pogostosti dajanja. Obstajajo zdravila, ki jih je treba jemati enkrat na dan, in obstajajo zdravila, ki jih je treba jemati čim pogosteje, vse je odvisno od razpolovne dobe in sposobnosti zdravila, da se kopiči v ledvicah. To je meč z dvema robovoma. Po eni strani je visoka koncentracija škodljiva za mikroorganizme. Po drugi strani trpijo tkiva samega ledvic (kot tudi jetra, organi sluha, vezi, kite itd.).
Glede na stalno spreminjajočo se odpornost bakterij na antibiotike, pri zdravljenju pielonefritisa skoraj ni predpisanih monopreparacij. Antibiotiki morajo biti vsaj dva. Poleg tega v kombinaciji običajno predpisujejo najbolj zvite droge, ki ne ubijajo same bakterije, temveč jim odvzamejo zaščito z blokiranjem sinteze beta-laktamaze. Najbolj znani zaviralec sinteze beta-laktamaze je klavulanska kislina, ki je del mnogih kompleksnih zdravil.
Med vsemi številnimi vzročnimi dejavniki pielonefritisa se pseudomonas bacillus (Pseudomonas aeruginosa) šteje za najbolj preživelega. Študije so pokazale, da imajo kolonije teh bakterij v žariščih vnetja nekakšno kolektivno inteligenco. Zahvaljujoč njemu, beta-laktamazni film ne le obdaja vsako bakterijsko celico, temveč zajema celotno kolonijo z več plasti, ki jo zanesljivo ščiti pred antibiotiki, občutljivimi za encim. Zato je v primeru pielonefritisa tako pomembna pravočasna in popolna diagnoza, določanje povzročiteljev bolezni. Če je pileonefritis povzročil Pseudomonas aeruginosa, se seznam učinkovitih antibiotikov takoj zmanjša. In če je med povzročitelji nekonvencionalne flore, poleg antibiotikov, potrebno uporabljati tudi fungicidna in antiprotozojska zdravila. V nasprotnem primeru bo zdravljenje uničilo bakterije, vendar nič ne moremo storiti z gobami in protozoami, ki so nevarne za ledvice in celo telo.
Glavne skupine antibiotikov za pielonefritis
Antibiotiki, predpisani za pielonefritis, se razlikujejo glede na različna merila:
- kemijsko formulo in lastnosti aktivne snovi;
- širina spektra;
- dovzetnost za bakterijsko beta-laktamazo;
- prisotnost inhibitorja beta-laktamaze;
- selektivno delovanje proti določenim patogenom;
- način dajanja;
- nefro in hepatotoksičnost;
- možnost uporabe za otroke;
- možnost uporabe med nosečnostjo in dojenjem.
Penicilinski antibiotiki
V ne-hudih primerih primarnega in sekundarnega pielonefritisa najprej predpišejo zdravila iz skupine aminopenicilina (ampicilin, amoksicilin). Učinkoviti so proti E. coli, Proteusu in drugim enterobakterijam. Vendar pa so mnogi sevi razvili zavidljivo odpornost na peniciline. Prednost tega razreda zdravil je možnost uporabe med nosečnostjo (pod nadzorom zdravnika).
Inovativni derivat amoksicilina - tablet Flemoklav Solyutab. V njih je antibiotik dopolnjen s klavulansko kislino, ki nevtralizira sintezo beta-laktamaze in naredi ranljive bakterijske celice. Zdravilo jih prodre in zavira sintezo beljakovin. Dodaten plus Flemoklave je kislinsko odporno ohišje, zaradi česar tableta prehaja nedotaknjeno v želodec in se absorbira le v tankem črevesu. Zdravilna učinkovina v največjem odmerku vstopa v krvni obtok in se odda v lezijo. Zdravilo Flemoklav Solyutab se lahko uporablja tudi pri otrocih, starejših od treh mesecev in nosečih. Poleg tablet je na voljo tudi sirup za dojenčke.
Levomycetin
Če ima patogen zadostno odpornost na peniciline in tetracikline, lahko zdravnik predpiše alternativni antibiotik kloramfenikol. Čeprav se je to zdravilo uporabljalo že dolgo časa, ima zelo široko antimikrobno delovanje in bakterije so se naučile, da se mu prilagodijo veliko slabše kot penicilini.
Levomycetin je precej strupen, lahko vpliva na jetra, ledvice, krvotvorne organe. Ne more biti pijan noseča in doječe ženske. Otrokom je dovoljeno vzeti od starosti dveh let, vendar le iz zdravstvenih razlogov. V nobenem primeru se ne sme jemati za samo-zdravljenje, kot tudi v kombinaciji s penicilini in cefalosporini - zdravila zmanjšujejo antibakterijsko učinkovitost drug drugega.
Cefalosporini
Najpogostejši antibiotiki, ki se danes uporabljajo, se v glavnem uporabljajo za zdravljenje blagega do zmernega pielonefritisa brez zapletov. Dobri so, ker se kopičijo v ledvicah in jih je mogoče jemati 1-2-krat na dan z rahlim nefrotoksičnim učinkom. Imajo precej širok spekter delovanja, tudi proti rezistentnim enterobakterijam in Pseudomonas aeruginosa. V klinični praksi se uporabljajo predvsem zdravila tretje in četrte generacije - ceftazidim, cefoperazon, cefepim. Sestava nekaterih zdravil iz cefalosporinskih serij vključuje zaviralec mikrobne beta-laktamaze sulbaktam. Zdravila se jemljejo peroralno, intravensko in intramuskularno.
Aminoglikozidi
Uporablja se predvsem za zdravljenje zapletenih oblik pielonefritisa. Učinkovita predvsem proti gram-negativnim bakterijam, vključno s Pseudomonas aeruginosa, ki se kljub svoji beta-laktamazi zavira. Dobro se kombinira s penicilini in cefalosporini. Obstajata dve pomanjkljivosti - prvič, ne morejo se zaužiti, ker ne prenašajo kislega okolja želodca. Drugič, aminoglikozidi so zelo strupeni, z možno okvaro ledvic (verjetnost do 17%) in okvaro sluha (verjetnost 8%). Za takšne droge obstaja posebna opredelitev - „zdravilo izbire“, ko je zdravnik prisiljen izbrati manj od dveh zlo.
Aminoglikozidi se ne uporabljajo v starosti. Ni jih mogoče določiti z dolgoročno uporabo diuretikov. Poleg tega je treba po zdravljenju prekiniti zdravljenje vsaj eno leto, da se izognemo medicinskim poškodbam ledvic.
Najbolj znana imena aminoglikozidov: gentamicin, tobramicin, amikacin, isepamicin.
Fluorokinoloni
Relativno novi sintetični antibiotiki, učinkoviti pri vnetnih boleznih sečil in imajo relativno nizko toksičnost in so še vedno imuni na bakterijske encime. Najbolj znano zdravilo je ciprofloksacin.
Glavna pomanjkljivost je, da so fluorokinoloni neuporabni v boju proti zahrbtnemu psevdo-gnojnemu bacilu. Ne smejo jih jemati otroci in nosečnice.
Več informacij o fluorokinolonih je podanih v članku o zdravljenju s pileonefritisom.
Karbapenemi
Močna protimikrobna sredstva super širokega spektra delovanja, ki imajo močno protibakterijsko delovanje proti vsem potencialnim povzročiteljem pielonefritisa (vključno z atipično mikrofloro). Droge so zelo drage (npr. Embalaža ampul MF 10 z Meropenemom stane 15.000 rubljev), proizvaja se samo v tujini in v Rusiji še ni bila opravljena obsežna klinična praksa. V glavnem se uporablja kot rezervno zdravilo v primeru bolezni, ki ogrožajo življenje pacienta: razlitega ledvičnega abscesa, ponefroze ledvic, perinefritisa, sepse, generalizirane bakterijemije. Injiciramo samo intravensko v bolnišnici. Karbapenemov ni mogoče uporabljati v kombinaciji s penicilini in cefalosporini - so vzajemni antagonisti.
Najbolj znana imena za karbapeneme so Ertapenem, Meropenem, imipenem (slednji je na voljo v kombinaciji z bakterijskim zaviralcem beta-laktamaze.
Kljub moči karbapenemov, celo oni še ne morejo zatreti usodnih indijskih Klebsiella superbugs, ki imajo "novo generacijo" NDM1 etama-laktamazo. Toda ta bakterija povzroča predvsem pljučnico in med patogeni pielonefritisa se izkaže, da je razmeroma redka.
Učinkovitost antibiotikov za pielonefritis
Pri predpisovanju antibakterijskih zdravil v okviru kompleksne terapije zdravnik vodi metodo ocenjevanja učinkovitosti zdravljenja. Upoštevani so kratkoročni (24 - 72 ur), srednjeročni (2 - 4 tedni) in dolgoročni (1 - 3 meseci) rezultati zdravljenja.
Pri akutnem pielonefritisu mora biti pozitivna dinamika okrevanja izginotje zvišane telesne temperature, mrzlice in pojava zastrupitve, zmanjšanje ali izginotje bolečinskega sindroma, normalizacija uriniranja in sterilnost urina glede na rezultate testov.
Po izginotju akutnih simptomov mora bolnik zaključiti zdravljenje z antibiotiki in ostati pod zdravniškim nadzorom 3 mesece. Vsaj dvakrat v tem obdobju vzame urin za analizo. Dokaz popolnega okrevanja mora biti odsotnost ponovitve zvišane telesne temperature, mrzlice, bolečine v hrbtu in odsotnost znakov patogene mikroflore v vzorcih urina. Za dodatna jamstva se lahko dodeli biokemični krvni test in ultrazvočni pregled.