Antibiotiki za pielonefritis: učinkovita zdravila in načini zdravljenja

Pyelonefritis je najpogostejša bolezen ledvic, ki jo povzroča mikrobna flora, ki je pogosto nagnjena k relapsu, katerega rezultat je kronična ledvična bolezen. Uporaba sodobnih zdravil v kompleksnem režimu zdravljenja zmanjšuje verjetnost ponovitve, zapletov in ne le ublažitve kliničnih simptomov, temveč tudi popolno okrevanje.

Zgoraj navedeno velja za primarni pielonefritis, jasno pa je, da je pred postavitvijo podobnih nalog za konzervativno terapijo potrebno izvesti kirurški ali kakšen drug popravek, da bi obnovili ustrezen pretok urina.

Na splošno so okužbe sečil med dvajsetimi najpogostejšimi razlogi za obisk zdravnika. Zdravljenje nezapletenega pielonefritisa ne zahteva hospitalizacije, dovolj ustreznega protibakterijskega protivnetnega imunomodulacijskega zdravljenja, ki mu sledi nadaljnje spremljanje.

Bolnike z zapleteno obliko pielonefritisa, kjer je vodilna vloga pri napredovanju vnetnega procesa pripisana obstrukciji, so sprejeti v bolnišnico.

Bolniki, ki jih ni mogoče zdraviti z antibiotiki in drugimi peroralnimi zdravili, na primer zaradi bruhanja, so predmet bolnišničnega zdravljenja.

V Rusiji se vsako leto registrira več kot 1 milijon novih primerov pielonefritisa, zato je zdravljenje te nosologije še vedno problem.

Preden začnemo z izbiro antibiotika za začetno zdravljenje, je treba paziti na to, kateri patogeni najpogosteje povzročajo eno ali drugo obliko pielonefritisa.

Če pogledate statistične podatke, lahko vidite, da večino oblik nezapletenega pielonefritisa sprožijo E. coli (do 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus in Enterococci.

Kar se tiče sekundarnega obstruktivnega pielonefritisa - je mikrobni spekter patogenov tukaj veliko širši.

Odstotek gram-negativnih patogenov, vključno z E. coli, se zmanjša in gram-pozitivna flora je na prvem mestu: Staphylococci, Enterococci vzorci, Pseudomonas aeruginosa.

Preden predpišete antibiotik, morate upoštevati naslednje vidike:

1. Nosečnost in dojenje, t
2. Allerološka zgodovina
3. Združljivost potencialno predpisanega antibiotika z drugimi zdravili, ki jih bolnik jemlje, t
4. Kateri antibiotiki so bili vzeti pred in za kako dolgo?
5. Kje je bil bolan pileonefritis (ocena verjetnosti srečanja z odpornim patogenom).

Dinamika po dajanju zdravila ocenjujemo po 48-72 urah, če ni pozitivne dinamike, vključno s kliničnimi in laboratorijskimi kazalci, potem se izvaja eden od treh ukrepov:

• Povečajte odmerek protibakterijskega zdravila.
• Antibakterijsko zdravilo je preklicano in predpisan je antibiotik iz druge skupine.
• Dodajte drugo antibakterijsko zdravilo, ki deluje kot sinergist, tj. povečuje delovanje prvega.

Takoj, ko prejmejo rezultate sejalne analize o patogenu in občutljivosti na antibiotike, po potrebi popravijo režim zdravljenja (doseže se rezultat, iz katerega je razvidno, da je patogen odporen na odvzeto protibakterijsko sredstvo).

V ambulantnem okolju je predpisan antibiotik širokega spektra za 10-14 dni, če se je stanje in zdravstveno stanje do konca zdravljenja normaliziralo, pri splošni analizi urina, Nechiporenkovem testu, splošni krvni test ni pokazal vnetnega procesa, nato pa se je odvzel 2-3 ciklusa urozptika. To je treba storiti, da se doseže smrt infekcijskih žarišč znotraj ledvičnega tkiva in da se prepreči nastanek poškodb brazgotine z izgubo funkcionalnega tkiva.

Kaj je korak terapija

Antibiotiki, predpisani za pielonefritis, se lahko uporabljajo v različnih oblikah: oralni, infuzijski ali intravenski.

Če je v ambulantni urološki praksi možna peroralna uporaba zdravil, z zapletenimi oblikami pielonefritisa, je uvedba antibakterijskih zdravil intravensko primernejša za hitrejši razvoj terapevtskega učinka in povečanje biološke uporabnosti.

Po izboljšanju zdravja, izginotju kliničnih manifestacij se pacient prenese na peroralni vnos. V večini primerov se to zgodi 5–7 dni po začetku zdravljenja. Trajanje zdravljenja za to obliko pielonefritisa je 10-14 dni, vendar je možno podaljšati tečaj na 21 dni.

Včasih pacienti postavljajo vprašanje: »Ali je možno zdraviti pijelonefritis brez antibiotikov?«
Možno je, da nekateri primeri ne bi bili usodni, vendar bi bila zagotovljena kroničnost procesa (prehod v kronično obliko s pogostimi ponovitvami).
Poleg tega ne smemo pozabiti na tako grozne zaplete pielonenrita, kot so bakterijski toksični šok, ponefroza, ledvični karbunkel, apostematski pielonefritis.
Ta stanja v urologiji so nujna in zahtevajo takojšen odziv, žal pa stopnja preživetja v teh primerih ni 100%.

Zato je nerazumno izvajati poskuse na sebi, če so v sodobni urologiji na voljo vsa potrebna sredstva.

Katera zdravila so boljša za nezapleteno vnetje ledvic ali za antibiotike pri zdravljenju akutnega neobstruktivnega pielonefritisa

Torej, kateri antibiotiki se uporabljajo za pielonefritis?

Izbrana zdravila - fluorokinoloni.

Ciprofloksacin 500 mg 2-krat na dan, trajanje zdravljenja 10–12 dni.

Levofloksacin (Floracid, Glevo) 500 mg 1-krat na dan 10 dni.

Norfloksacin (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2-krat na dan 10-14 dni.

Ofloksacin 400 mg 2-krat na dan, trajanje 10 dni (pri bolnikih z nizko telesno maso je možen odmerek 200 mg 2-krat na dan).

Alternativna zdravila

Če iz kakršnega koli razloga ni mogoče predpisati zgoraj navedenih antibiotikov za pielonefritis, so v shemo vključeni zdravili iz skupine cefalosporinov 2-3 generacije, na primer Cefuroksim, Cefixime.

Aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kislina.

Antibiotiki za akutni pijelonefritis ali bolnišnično okužbo ledvic

Za zdravljenje akutnega zapletenega pielonefritisa so predpisani fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin, pefloksacin, ofloksacin), vendar se uporablja intravenski način dajanja, tj. ti antibiotiki za pielonefritis obstajajo tudi v injekcijah.

Aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kislina.

Cefalosporini, na primer Ceftriakson 1,0 g 2-krat na dan, tečaj 10 dni,
Ceftazidim 1-2 g 3-krat na dan intravensko, itd.

Aminoglikozidi: Amikacin 10-15 mcg na 1 kg na dan - 2-3 krat.

V hudih primerih je možna kombinacija aminoglikozid + fluorokinolon ali cefalosporin + aminoglikozid.

Učinkoviti antibiotiki za zdravljenje pielonefritisa pri nosečnicah in otrocih

Jasno je vsem, da je za zdravljenje gestacijskega pielonefritisa potrebno takšno antibakterijsko zdravilo, katerega pozitivni učinek uporabe je presegel vsa možna tveganja, ne bi bilo negativnega vpliva na razvoj nosečnosti in na splošno bi bili neželeni učinki čim manjši.

Koliko dni pijete antibiotike, se zdravnik odloči individualno.

Začetno zdravljenje za nosečnice je amoksicilin / klavulanska kislina (zaščiteni aminopenicilini) v odmerku 1,5–3 g na dan ali 500 mg peroralno, 2-3 krat na dan, od 7 do 10 dni, zdravilo izbire.

Cefalosporini 2-3 generacije (ceftriakson 0,5 g 2-krat na dan ali 1,0 g na dan intravensko ali intramuskularno.

Fluorokinoloni, tetraciklini, sulfanilamidi se ne uporabljajo za zdravljenje pielonefritisa pri nosečnicah in otrocih.

Pri otrocih, kot pri nosečnicah, je zdravilo izbranega antibiotika iz skupine zaščitenih aminopenicilinov, odmerek pa se izračuna glede na starost in težo.

V zapletenih primerih je možno tudi zdravljenje s ceftriaksonom, 250–500 mg dvakrat na dan intramuskularno, trajanje tečaja pa je odvisno od resnosti stanja.

Kakšne so značilnosti antibakterijskega zdravljenja pijelonefritisa pri starejših?

Pyelonefritis pri bolnikih, povezanih s starostjo, praviloma poteka v ozadju povezanih bolezni:

• sladkorna bolezen,
• benigna hiperplazija prostate pri moških,
• aterosklerotični procesi, vključno z ledvičnimi žilami,
• arterijska hipertenzija.

Glede na trajanje vnetja ledvic je mogoče predpostaviti multirezistenco mikrobne flore, nagnjenost bolezni k pogostim poslabšanjem in hujši potek.

Pri starejših bolnikih se antibakterijsko zdravilo izbere ob upoštevanju funkcionalne sposobnosti ledvic in s tem povezanih bolezni.

Dovoljena je klinična ozdravitev z nepopolno laboratorijsko remisijo (t.j. prisotnost levkocitov in bakterij je sprejemljiva v urinskih testih).

Nitrofurani, aminoglikozidi, polimiksini pri starejših niso predpisani.

Če povzamemo pregled antibakterijskih zdravil, ugotavljamo, da je najboljši antibiotik za pijelonefritis dobro izbrano zdravilo, ki vam bo pomagalo.

Bolje je, da tega posla ne sprejmete sami, sicer lahko škoda, povzročena telesu, močno preseže koristi.

Antibiotska terapija za pielonefritis pri moških in ženskah ni bistveno drugačna.
Včasih bolnike naprošamo, da predpišejo "antibiotike za zadnjo generacijo ledvicnega pijelonefritisa". To je povsem nerazumna zahteva, obstajajo zdravila, katerih uporaba je upravičena za zdravljenje resnih zapletov (peritonitis, urosepsis, itd.), Vendar pa se nikakor ne uporablja za nezapletene oblike vnetja ledvic.

Kaj še so učinkovita zdravila za zdravljenje pielonefritisa

Kot smo povedali zgoraj, se za zdravljenje pielonefritisa uporablja večkomponentni režim.

Po antibiotični terapiji je sprejem uroseptikov upravičen.

Med najpogosteje imenovanimi so: t

Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroksolin, 5-NOK.

Kot zdravila prve izbire za akutni pijelonefritis so neučinkoviti, vendar pa je po ustreznem zdravljenju z antibakterijskimi zdravili dodatna povezava dobro povezana.

Sprejem uroseptikov v jesensko-pomladnem obdobju je utemeljen za preprečevanje ponovitve bolezni, saj se ne uporabljajo antibiotiki za kronični pijelonefritis. Običajno se droge iz te skupine predpisujejo za 10 dni.

Pomembno vlogo igrajo imunski sistemi pri soočanju z mikroorganizmi, ki povzročajo vnetje urogenitalnih organov. Če je imunost delovala na ustrezni ravni, morda primarni pielonefritis ni imel časa za razvoj. Zato je naloga imunoterapije izboljšati imunski odziv telesa na patogene.

V ta namen so predpisana naslednja zdravila: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon itd.

Dodatno je utemeljeno z jemanjem multivitaminov z mikroelementi.

Zdravljenje akutnega pielonefritisa z antibiotiki je lahko zapleteno zaradi kandidiaze (drozga), zato ne smemo pozabiti na protiglivična zdravila: Diflucan, Flucostat, Pimafucin, Nistatin itd.

Pomeni, da izboljša krvni obtok v ledvicah

Eden od stranskih učinkov vnetnega procesa je ledvična žilna ishemija. Ne pozabite, da so zdravila in hranila, ki so potrebna za okrevanje, dostavljena prek krvi.

Če želite odstraniti manifestacije ishemije, uporabite Trental, pentoksifilin.

Zeliščna zdravila ali kako zdraviti zeliščni pielonefritis

Upoštevajoč dejstvo, da je potrebno pieronefritis po antibiotikih dodatno pozornost nameniti, se obrnemo na možnosti narave.

Tudi naši oddaljeni predniki so pri zdravljenju vnetja ledvic uporabljali različne rastline, saj so že v antiki zdravilci imeli informacije o protimikrobnih, protivnetnih in diuretičnih učinkih nekaterih zelišč.

Učinkovite rastline za vnetje ledvic vključujejo:

• knotweed,
• preslica,
• semena kopra,
• medved (medvedje ušesa),
• herv volnate in druge.

V lekarni lahko kupite že pripravljeno zbirko zelišč iz ledvic, na primer Fitonefrol, Brusniver in pivo, kot čaj v filter vrečah.

Kot možnost je mogoče uporabiti kompleksna zeliščna zdravila, ki vključujejo:

Pri zdravljenju pielonefritisa ne pozabite na prehrano: velik pomen pripisujemo pravilni prehrani.

Antibakterijsko zdravljenje za pielonefritis

IG Bereznyakov, Kharkiv Medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje

Pyelonefritis je med boleznimi, pri katerih se zdravijo zdravniki različnih specialnosti, predvsem zdravniki splošne medicine in urologi. Če je akutni nezapleten pielonefritis veliko klinike notranjih bolezni, potem učinkovito konzervativno zdravljenje akutnih zapletenih in kroničnih pijelonefritisov praviloma ni mogoče. V takšnih primerih antibiotična terapija pogosto postane pomemben, a še vedno dodatek kirurškemu priročniku.

Opredelitev pojmov

Z akutnim pielonefritisom je mišljena bakterijska lezija ledvičnega parenhima. Ta izraz se ne sme uporabljati za kakršnokoli tubulo-intersticijsko nefropatijo, razen če je bila okužba dokumentirana.

Kronični pileonefritis (kronična infekcijska intersticijska nefritis) je kronična žariščna, pogosto dvostranska okužba ledvic, ki povzroča atrofijo in deformacijo čašice z izrazitim brazgotinjem parenhima.

Nezapleten pielonefritis je naveden v primeru, ko bolnik nima anatomskih in funkcionalnih sprememb v sečilih in hudih sočasnih bolezni. Pri bolnikih diagnosticiramo "zapleten pielonefritis":

z anatomskimi motnjami urinarnega trakta (urolitiaza, policistična bolezen ledvic, nenormalni razvoj in lokacija ledvic; striktura sečevoda, sečnica; vesicoureteralni refluks itd.);
s funkcionalnimi motnjami sečil (disfunkcija nevrogenega mehurja);
v prisotnosti hudih sočasnih bolezni (diabetes mellitus, AIDS, nevtropenija, kongestivno srčno popuščanje, ledvična odpoved);
z instrumentalnimi (invazivnimi) metodami pregleda in zdravljenja (kateterizacija mehurja, sečnica, cistoskopija; kateterizacija ledvic; transuretralna uretrotomija);
z mehanskimi poškodbami (poškodbe)

Pojav bolezni pri moških in pri starejših in senilnih letih (tako pri moških kot pri ženskah) nam omogoča, da jo obravnavamo kot zapleteno [1, 2].

Etiologija in patogeneza

Pogostost izločanja različnih patogenov okužb sečil, vključno s pijelonefritisom, je odvisna predvsem od tega, kje je bolezen nastala? v bolnišničnem ali skupnostnem okolju (tabela 1) [3]. Pomembna je tudi narava patološkega procesa (akutna ali kronična bolezen) in profil ločevanja (tab. 2) [4-6].

Pogostost izolacije različnih patogenov okužb sečil

Patogeni okužb sečil, vključno s pielonefritisom

Opomba:
* - večinoma v prvem delu s tremi zloženimi vzorci; ** - v prvem in srednjem delu s testom s tremi skodelicami; CFU - enote, ki tvorijo kolonije.

Antibakterijsko zdravljenje

Izbira antibiotikov za zdravljenje pielonefritisa je določena ob upoštevanju spektra njihove antibakterijske aktivnosti in stopnje občutljivosti ključnih patogenov zanje. Primerjalne značilnosti delovanja glavnih antibiotikov, ki se uporabljajo pri zdravljenju okužb sečil, so predstavljene v tabeli. 4 [8]. Ambulantno, v odsotnosti slabosti in bruhanja pri bolniku, je treba dati prednost peroralnim zdravilom. Iz seznama v zavihku. 4 peroralne oblike antibiotikov imajo aminopeniciline (ampicilin, amoksicilin), vključno z zaščitenimi inhibitorji (amoksicilin / klavulanat), cefalosporini 2. generacije (cefuroksim aksetil, cefaklor), ko-trimoksazol (kombinacija trimetroma, aromaterapije, cefaloksimeksa, cefaklora, cefaklorida, cefaklor, cefaklor, cefaklor, cefaklor) ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin, norfloksacin, levofloksacin).

Antibiotska aktivnost proti glavnim patogenom pielonefritisa

Opombe:
ACC ?? amoksicilin / klavulanska kislina; AMSU ?? ampicilin / sulbaktam; CA ?? cefalosporini (II generacija: cefuroksim, cefaklor, III generacija cefotaksima, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim, IV generacija cefepima); +: običajno klinično učinkovita; +/-: klinična učinkovitost je nezadostna; 0: klinično neučinkovito; H / I ?? ni podatkov; S ?? sinergizem z ampicilinom; * ?? imipenem, ne pa tudi meropenema; ** ?? ko-trimoksazolska aktivnost nima kliničnega pomena; *** ?? aktivni so samo ceftazidim, cefoperazon in cefepim; **** ?? ciprofloksacin in levofloksacin.

Do danes v naši državi ni zanesljivih podatkov o občutljivosti glavnih povzročiteljev pielonefritisa na antibiotike. Pravično je treba opozoriti, da podobni podatki niso na voljo v številnih drugih evropskih državah ali so predstavljeni z majhnim številom sporočil. Nekaj informacij o stanju odpornosti E. coli na antibiotike ?? glavni povzročitelj okužb sečil? lahko najdete v tabeli. 5 [9, 10]. Kot je razvidno iz predstavljenih rezultatov, je v različnih državah Evrope visoka stopnja odpornosti E. coli na aminopeniciline, kar omogoča sklepati, da ampicilin in amoksicilin nista primerna za empirično zdravljenje pielonefritisa. Pri empirični oznaki ko-trimoksazola je potrebna previdnost. Dosedanje izkušnje kažejo, da je empirično predpisovanje katerega koli protibakterijskega zdravila za zdravljenje okužb, pridobljenih v skupnosti, v regijah, kjer je stopnja odpornosti glavnih patogenov nanj enaka ali večja od 15%, povezana z velikim tveganjem za klinično neuspeh.

Odpornost uropatogenih sevov bakterije E. coli na antibiotike v Evropi,%

Opomba:
HP - ni registriran; * - 1998; ** - 2000; # - prva številka - hospitalizirani bolniki; drugo število je ambulantno; cipro-ciprofloksacin; nornorfloksacin.

V številnih evropskih državah je registrirana visoka stopnja odpornosti E. coli na amoksicilin / klavulanat (Francija) in fluorokinoloni (Španija). Zdi se, da so imele pomembno vlogo tudi regionalne posebnosti uporabe različnih razredov antibiotikov in posameznih zdravil. Na primer, v Španiji se do danes pimemidična kislina pogosto uporablja pri zdravljenju okužb sečil. Predpostavlja se, da uporaba tega "starega" kinolona olajšuje tvorbo odpornosti na sodobne fluorirane kinolone [9].

V sodobnih pogojih zdravljenja akutnega pielonefritisa ne smemo uporabljati aminopenicilinov, cefalosporinov prve generacije in nitroksolina, ker odpornost E. coli (glavnega povzročitelja bolezni) na ta zdravila presega 20%. Prav tako se ne priporoča uporaba nekaterih drugih antibakterijskih zdravil: tetraciklini, kloramfenikol, nitrofurantoin, nefluorirani kinoloni (npr. Nalidiksična kislina). Koncentracije teh zdravil v tkivih krvi ali ledvic so običajno nižje od najmanjših inhibitornih koncentracij (BMD) glavnih povzročiteljev bolezni.

Empirična terapija pielonefritisa je odvisna od tega, kje bo bolnik zdravljen: ambulantno ali v bolnišnici. Ambulantno zdravljenje je možno pri bolnikih z blagim akutnim ali poslabšanjem kroničnega pielonefritisa v odsotnosti slabosti in bruhanja, znakov dehidracije in ob upoštevanju bolnikovega spoštovanja predpisanega režima zdravljenja. Antimikrobno zdravilo je treba jemati peroralno 14 dni. Če patogen vztraja na koncu zdravljenja, je priporočljivo podaljšati potek zdravljenja za 2 tedna. Vprašanje o primernosti antibiotične terapije za poslabšanje kroničnega pielonefritisa je še vedno vprašljivo. Zdi se, da povečanje stopnje bakteriurija, sproščanje diagnostično pomembnih količin patogenih mikroorganizmov iz urina v ozadju pomembnih kliničnih manifestacij (vročina, mrzlica, bolečine v ledvenem delu) lahko služi kot zadostna osnova za predpisovanje protimikrobnih zdravil. Antibiotiki v takšnih primerih so predpisani za 2-3 tedne.

Če je bolnik zdravljen ambulantno, je treba dati prednost peroralnim fluorokinolonom [11]. Kot možne alternative se lahko uporabijo amoksicilin / klavulanat, peroralna generacija cefalosporinov II, ko-trimoksazol [7, 10].

Ameriško združenje za infekcijske bolezni leta 1999 je analiziralo rezultate randomiziranih preskušanj za zdravljenje nezapletenega akutnega pielonefritisa in ugotovilo, da je učinkovitost 2-tedenskih programov antibiotične terapije pri večini žensk primerljiva z rezultati 6-tedenskih tečajev [12]. Hkrati je v nekaterih primerih potrebno dolgoročno uporabljati antibakterijska sredstva. Na primer, pri prepoznavanju žarišč vnetja in abscesov z računalniško (ali magnetno resonančno) tomografijo se zdravljenje podaljša na 4-6-8 tednov. Hkrati lahko kot merilo za podaljšanje terapije uporabimo koncentracijo C-reaktivnega proteina [13].

V letu 2000 so bili objavljeni rezultati primerjalne študije učinkovitosti ambulantnega 7-dnevnega zdravljenja akutnega nezapletenega pielonefritisa s ciprofloksacinom (500 mg peroralno 2-krat na dan) in 14 dni. ko-trimoksazol (960 mg peroralno dvakrat na dan) [14]. Ker je bilo približno tretjino bolnikov obravnavanih kot hudi bolniki (visoka telesna temperatura, bruhanje itd.), Je protokol študije dovolil, da si zdravniki na začetku injicirajo prvi odmerek antibiotika parenteralno. V skupini bolnikov, zdravljenih s ciprofloksacinom, je bil ta antibiotik uporabljen v odmerku 400 mg intravensko (IV), v skupini, ki je bila zdravljena s ko-trimoksazolom, ?? 1 g ceftriaksona i.v. vsaj 60 min. Prvič je bilo mogoče pokazati, da je kratki potek zdravljenja s fluorokinolonom boljši v klinični in mikrobiološki učinkovitosti do standardnega poteka zdravljenja s ko-trimoksazolom. Poleg tega je bilo zdravljenje s ciprofloksacinom tudi stroškovno učinkovito. Pri potrditvi objavljenih rezultatov v naslednjih kliničnih študijah je mogoče pričakovati, da bodo standardi za zdravljenje akutnega pielonefritisa revidirani.

V primeru hospitalizacije bolnika v bolnišnici se izvaja stopenjska terapija. Ali se antibiotik daje najprej parenteralno? v 3 do 5 dneh (do normalizacije telesne temperature). Zdravljenje se nato nadaljuje s peroralnim antibiotikom. Fluorokinoloni (prednostno so tisti, ki imajo farmacevtske oblike za parenteralno in oralno dajanje), inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini, III-IV cefalosporini. Vse se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z aminoglikozidi [7, 10, 11]. Kombinacija ampicilina in aminoglikozida (amikacin, netilmicin ali gentamicin) je lahko ena od poceni in dokaj učinkovitih alternativ.

Pri bolnišničnem pielonefritisu in bolnišnični oskrbi bolnika v enoti intenzivne nege in intenzivni oskrbi znatno poveča tveganje za okužbo s pyocyanic palico. Zato so karbapenemi (imipenem, meropenem), tretja generacija antipseudomonas cefalosporinov (ceftazidim, cefoperazon), fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin), aminoglikozidi (amikacin) izbira pri zdravljenju takih bolnikov. Z dokazano etiologijo pseudomonas bolezni se zdi, da je kombinirana terapija bolj upravičena kot predpisovanje katerega koli antibiotika. Glede na veliko pogostost bacteremije in težko napovedati naravo občutljivosti na antibiotike patogenov bolnišničnih okužb je treba pred in med zdravljenjem izvesti urin in krvne kulture.

Doziranje antibiotikov za zdravljenje pielonefritisa je predstavljeno v tabeli 6.

Odmerki protibakterijskih zdravil za zdravljenje pielonefritisa pri odraslih

Uporaba antibiotikov za pielonefritis

Pyelonefritis je bolezen ledvic infekcijske etiologije, za katero je značilna vnetna poškodba organa. Vzrok za nastanek so bakterije iz skupine stafilokokov, streptokokov, enterobakterij. Glavna metoda zdravljenja je zdravljenje z antibiotiki. Izvajanje antibiotične terapije za pielonefritis lahko razbremeni vnetje in olajša pacientovo dobro počutje.

Antibiotiki so skupina zdravil biološkega ali polsintetičnega izvora, ki imajo zaviralni učinek na patogene mikroorganizme. Snovi se pridobivajo iz plesni, aktinomicete, nekaterih bakterij in višjih rastlin.

Etiologija bolezni

Patogen bolezni vstopa v telo iz zunanjega okolja, vode, gospodinjskih predmetov in kapljic v zraku. Okužba pride v krvni obtok in vstopi v krvne žile v ledvicah. Možna naraščajoča pot okužbe pri boleznih mehurja, sečevoda, spolnih organov in danke.

V ledvicah se širi vnetni proces, ki vpliva na strukturo celotnega organa: medenico, čašo in parenhim. Klinične manifestacije:

visoka telesna temperatura;
splošna zastrupitev;
kršitev izločanja urina;
bolečine.

Pozor! Pomanjkanje terapije v začetni fazi akutne oblike bolezni vodi v prehod k kroničnemu poteku in resnim zapletom v obliki odpovedi ledvic in nekrotizaciji tkiv organa.

Diagnozo postavimo na podlagi bolnikovega obolenja, simptomov, laboratorijskih testov in ultrazvoka ledvic. Glavna metoda zdravljenja pielonefritisa je antibakterijsko zdravljenje. Namenjen je uničevanju povzročitelja bolezni in zmanjševanju vnetnega procesa. Simptomatsko zdravljenje vključuje zdravila proti bolečinam in antipiretik.

Zdravljenje pielonefritisa z antibiotiki

Pred imenovanjem glavnega poteka antibiotične terapije je potrebno določiti natančno povzročitelja bolezni. Treba je izbrati specifično serijo antibiotikov, ki vplivajo na določeno vrsto mikroorganizmov. V ta namen se poda bakteriološka urinska kultura, da se ugotovi občutljivost mikrobov na določeno sredstvo. Po izbiri se opravi test občutljivosti bolnika na izbrano zdravilo.

Zdravljenje pielonefritisa se izvaja v dveh fazah:

Uničenje vira okužbe. V tej fazi se zmanjša pojavnost vnetja in doda antioksidantna terapija.
Imunostimulativno zdravljenje. Za utrditev rezultatov in preprečevanje ponovitev se izvajajo postopki, ki povečujejo zaščitno funkcijo telesa.

Mehanizem terapevtskega delovanja protimikrobnih zdravil je uničiti rast patogene mikroflore - ta faza se imenuje baktericidna. Nadaljnji vpliv je namenjen zaustavitvi razmnoževanja mikrobov - bakteriostatične faze.

Zdravljenje pielonefritisa se začne z uporabo injekcij antibiotikov. Po olajšanju simptomov preidite na tablete. Potek zdravljenja traja 2 tedna. Glavna zdravila za zdravljenje pielonefritisa so levofloksacin, ceftriakson, amoksicilin, gentamicin, azitromicin.

Penicilinske serije

Penicilin je aktiven v boju proti enterokokom, gonokokom, meningokokom in E. coli. To moti sintezo celične stene bakterij. Posodobljeni izdelki vsebujejo klavulansko kislino, ki ščiti zdravilo pred škodljivimi učinki bakterijskih encimov. Na voljo v vialah za injiciranje, tabletah, mazilih. Daje se do 4-krat na dan, odvisno od zahtevanega odmerka. Injekcije in tablete vrste: Aminopenicilin, Flemoksin soljutab, Amoksiklav, Tikarcilin.

Za zdravljenje pielonefritis uporablja zaščitene peniciline - ampicilin s sulbaktam. Odmerek tablet v odmerku 625 mg 3-krat na dan 7-10 dni. Zdravljenje je indicirano za otroke, stare 12 let, ki se lahko jemljejo med nosečnostjo. Minimalna manifestacija stranskih učinkov.

Cefalosporinske serije

Ta skupina zdravil je odporna na destruktivni encim bakterij, zato ima širok spekter delovanja. Ima najbolj aktivni učinek na gram-pozitivne in gram-negativne bakterije, kot tudi na pyocyanic palico. Tretja generacija cefalosporinov hitro zmanjša aktivnost akutne faze bolezni. V primeru pielonefritisa se injekcije cefalosporina uporabljajo samo v pogojih stacionarnega ločevanja. Navadno se kopičijo v tkivu ledvic, niso strupeni, izločajo se z urinom. Druga generacija se uporablja, če je povzročitelj E. coli. To skupino predstavljajo: ceftriakson, cefepim, cefazolin.

Pomembno je! V bolnišničnih enotah se ceftriakson predpisuje za pielonefritis. Daje se intramuskularno ali intravensko 1 g na dan 7-10 dni.

Aminoglikozidi

Skupina zdravil z močnim baktericidnim učinkom. Sredstva te kategorije so predpisana za zapleten potek bolezni. Vplivajo na Pseudomonas aeruginosa, so zelo strupeni, obstaja veliko stranskih učinkov. Potek zdravljenja je kombiniran z uporabo penicilinov in fluorokinolonov za povečanje učinkovitosti. Iz te skupine uporabljamo gentamicin, amikacin, streptomicin.

Fluorokinoloni

Snovi te skupine se razlikujejo od naravnih antibiotikov po kemijski strukturi in poreklu. Vplivajo na vse vrste patogenov, razen anaerobnih mikrobov. Zmanjšajte vnetni proces, nizko toksičnost, minimalno pojavnost neželenih učinkov. V obliki tablet, predpisanih 250 mg na dan, je dovoljeno povečati odmerek. Številna zdravila za pielonefritis: Levofloksacin, Ciprofloksacin, Ofloksacin.

Sulfanilamidi

Sintetična skupina antibiotikov ima bakteriostatski učinek na mikroorganizme, ki preprečujejo razvoj bakterij v telesu. Uničite stafilokoke in streptokoke, klamidijo. Ne uporabljajte, če je bil patogen pielonefritisa identificiran kot pyocyanic stick. Uporabite tablete Biseptol, Proseptol, Urosulfan.

Nitrofurani

Skupina sintetičnega izvora ima učinkovit baktericidni in bakteriostatski učinek na gram-pozitivne in gram-negativne bakterije in klamidijo. Nanesite s kroničnim pielonefritisom. Na voljo samo v injekcijah, brez parenteralnih oblik. Številna zdravila: Furodonin, Furamag, Nifuratel.

Karbapenemi

Spekter delovanja je zelo širok, učinkovit pri skoraj vseh vrstah patogenov. Določite v hudih primerih pijelonefritisa z zapletom pri bolniku. Izjema je klamidijska flora in stafilokoki, odporni proti meticilom. Številna zdravila: Meropenem, Biapenem.

Izbor potrebnih zdravilnih učinkovin opravi zdravnik po preučevanju laboratorijskih preiskav, zlasti bakteriološkega sejanja. Potek zdravljenja z antibiotiki je 10 dni. V odsotnosti učinka je dovoljena sprememba zdravila med zdravljenjem.

alergijske reakcije različne jakosti: kožni dermatitis, urtikarija, anafilaktični šok, angioedem;
dysbacteriosis - antibiotiki imajo škodljiv učinek na črevesno mikrofloro, kar vodi do oslabljenega peristaltike;
zastrupitev jeter;
splošna zastrupitev - slabost, glavobol, okvara sluha in vida.

Absolutna kontraindikacija za jemanje antibiotikov je individualna intoleranca, relativno - nosečnost in dojenje. Za otroke zdravnik predpiše manjši dnevni odmerek.

Antimikrobna terapija je osnova za zdravljenje okužbe ledvic. Sprejemanje antibiotikov poteka v skladu s shemo in ga spremlja zdravnik.

Družinski zdravnik

Zdravljenje akutnega pielonefritisa z antibiotiki: dobri antibiotiki za pielonefritis (podrobni članek) t

Akutni pijelonefritis (OP) je nespecifična infektivno-vnetna bolezen ledvic, pri kateri so v proces vključeni ledvični medenici, čašica in ledvični parenhim, prizadeto pa je predvsem intersticijsko tkivo.

Na pieronefritis vplivajo enako odrasli in otroci, moški in ženske. Najbolj nagnjeni k pielonefritisu so dekleta, mlajša od 7 let, in nosečnice.

Ostry pielonefritis je resna bolezen, ki zahteva nujno medicinsko oskrbo. Zdravljenje akutnega pielonefritisa doma lahko vodi v kronično vnetje, če pa je nepravilno zdravljeno, lahko povzroči nevarne zaplete, ki ogrožajo zdravje in življenje bolnika.

Vrste pielonefritisa:

Primarni akutni pielonefritis (brez kršenja urodinamike). Najpogostejši patogen je E. coli, pot okužbe je naraščajoča. Pri hematogeni poti okužbe je stafilokok.
Sekundarni akutni (obstruktivni) pielonefritis, ki se pojavlja v ozadju oslabljene urodinamike: ovire v urinarnem traktu (kamni, zoženje sečevoda, tumorji, nefroptoza); kompresija sečevoda od zunaj (tumorji, vnetni infiltrati, Ormondova bolezen); funkcionalne motnje pri boleznih ali poškodbah hrbtenice. Najpogostejši patogeni so bolnišnično odporni na antibiotike: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp. In Enterococci, Enterobactericeae (60-75%), mikroorganizmi, ki proizvajajo ureazo, Providencia, Morganella spp., Cure, Morganella spp., Tempestry, Morganella sp.

Akutni pielonefritis se lahko pojavi v zapletenih in nezapletenih oblikah. Glede na vrsto in naravo z njimi povezanih zapletov je predpisana ustrezna antibiotična terapija za pielonefritis, ki se izvaja ambulantno ali v specializirani bolnišnici.

Značilnosti poteka nezapletenih in zapletenih okužb sečil (UTI):

Zdravljenje bolnikov z OP mora biti vedno zapleteno. Rezultati zdravljenja so neposredno odvisni od dveh dejavnikov - pravočasnega in ustreznega okrevanja urodinamike ter racionalnega začetka empirične antibakterijske terapije.

Bolnik OP mora biti hospitaliziran v urološkem ali kirurškem oddelku, kjer mu je mogoče zagotoviti pravočasno in ustrezno pomoč.

Antibiotiki za pielonefritis:

Glavna vloga pri zdravljenju pielonefritisa je uporaba antibakterijskih zdravil. V zadnjem desetletju je nastanek nove generacije fluorokinolonov, peroralnih in parenteralnih cefalosporinov in karbapenemov postal eden ključnih trenutkov v antibakterijski politiki okužb sečil.

Na začetku zdravljenja je zdravljenje z antibiotiki vedno empirično, zato je treba izbrati pravo antibiotično ali racionalno kombinacijo zdravil, odmerek in pot uporabe. Za izvajanje ustrezne antibiotične terapije je pomembno izbrati antibiotik, ki bo po eni strani deloval na "problematične" mikroorganizme, na drugi strani pa se bo v ledvicah kopičil pri zahtevani koncentraciji.

Kot je bilo že omenjeno, je pri pielonefritisu primarno prizadeto intersticijsko tkivo, zato je potrebno ustvariti visoko koncentracijo antibiotika v tkivu ledvic. Zato je napačno predpisati zdravila, kot so nitrofurantoin, nefluorirani kinoloni, tetraciklini in makrolidi v OP, katerih koncentracija v krvnem in ledvičnem tkivu je nižja od vrednosti BMD glavnih povzročiteljev bolezni.

Odpornost na antibiotike za pielonefritis: t

Pri obravnavi vprašanj protibakterijskega zdravljenja OP je treba upoštevati vprašanja odpornosti glavnih patogenov.

Študije o raziskavi odpornosti uropatogena, ki jo je izvedla Severnoameriška zveza za preučevanje okužb sečil v letih 2003-2004, so pokazale naslednje značilnosti: odpornost na ampicilin je dosegla 38, trimetoprim / sulfametoksazol - 21, nitrofurantoin - 1, ciprofloksacin - 6 %.

V najnovejši mednarodni študiji ARESC, ki je potekala od leta 2004 do 2006. s sodelovanjem 9 držav v Evropi in Braziliji je bilo izoliranih 3018 uropatogenov, od tega 2315 (76,7%) - E. coli, 322 (10,7%) - drugih gram-negativnih mikroorganizmov, 406 (13,5%) - gram-pozitivnih bakterij. Občutljivost E. coli je bila najnižja pri ampicilinu (povprečna vrednost je bila 41,1%; znašala je od 32,6 do 60,8%), ko-trimoksazol (70,5%; od 54,5 do 87,7%), cefuroksim (81,0%; od 74,5 do 91,3%). Občutljivost na ciprofloksacin je ostala precej visoka - 91,3%, vendar so bili ti kazalniki v Španiji in Italiji precej nižji (88,1 oziroma 87,0%). Največjo občutljivost so odkrili pri naslednjih zdravilih: fosfomicin, metsilinam in nitrofurantoin (98,1%, 95,8% in 95,2%).

Značilnosti zdravljenja pielonefritisa:

Večja odpornost na antibiotike in razvoj bakterijskih biofilmov sta glavna problema pri zdravljenju okužb sečil.

Bakterijski biofilm je film, sestavljen iz mikroorganizmov, ki vsebuje veliko število organskih polimerov mikrobnega izvora, povezanih s celicami mikroorganizmov, matriksom in drugimi organskimi in anorganskimi materiali.

Bakterijske biofilme se lahko razvijejo tako na sluznicah urinarnega trakta kot na inertnih površinah odtokov, kar povzroča številne latentne kronične okužbe. Podobne biofilmi nastanejo na poškodovanih površinah sluznic med endoskopskimi manipulacijami na nekrotičnih površinah med poškodbo tumorskega tkiva ali vnetjem. Nastajanje biofilmov vodi v rast bakterijskih celic v biofilmih, ki so odporni ne le na antibiotično zdravljenje, ampak tudi na lokalne zaščitne dejavnike.

Poleg tega so epidemiološke študije pokazale, da se genetske informacije o odpornosti na antibiotike lahko prenesejo s seva na sev znotraj monomikrobnih in polimikrobnih biofilmov, kar močno oteži zdravljenje bolnišničnih okužb.

Napaka v protibakterijskem zdravljenju OP je torej predpisovanje zdravil z visoko lokalno odpornostjo, kot tudi uporaba zdravil s šibko aktivnostjo proti možnim bolnišničnim patogenom okužb zgornjih sečil in okužb z biofilmom.

Antibakterijsko zdravljenje pielonefritisa:

Ocenjena antibiotična terapija je zelo učinkovita in stroškovno učinkovita. V empirični terapiji priporočamo uporabo fluorokinolonov (levofloksacin, ciprofloksacin) s pretežno izločanjem skozi ledvice in cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, cefoperazon / sulbaktam). Druga zdravila so zaviralci aminopenicilina / beta-laktamaze v kombinaciji z aminoglikozidi.

Parenteralno dajanje antibiotikov je treba nadaljevati, dokler povišana telesna temperatura ne izgine, nato pa preide na oralne oblike. Celotno trajanje terapije mora biti vsaj 14 dni in mora biti določeno s klinično in laboratorijsko sliko. Zato je napaka predpisovanje zdravil z naravno odpornostjo na patogene OP in nezadostno odmerjanje in pogostost dajanja.

Osnovna načela racionalne antibiotične terapije okužb sečil:

razpoložljivost indikacij za predpisovanje antibakterijskih sredstev;
določitev razlogov, ki preprečujejo učinkovito antibakterijsko zdravljenje;
celotno trajanje zdravljenja mora biti vsaj 14 dni in mora biti določeno s klinično in laboratorijsko sliko;
identifikacija mikroorganizmov, ki povzročajo nalezljivo bolezen, in določanje mikrobne občutljivosti na droge;
izbor optimalnih načinov zdravljenja ob upoštevanju lokalizacije infekcijskega procesa (empirična terapija) ali vrste patogenega mikroorganizma (ciljno zdravljenje);
izbira antibakterijskega sredstva, ob upoštevanju posebnosti pacientove bolezni in klinične farmakologije zdravil;
racionalna kombinacija antibakterijskih sredstev;
določitev optimalne poti dajanja zdravila;
izvajanje ustreznega nadzora med zdravljenjem;
pravočasen začetek in določitev optimalnega trajanja antibiotične terapije.

Dobri antibiotiki za pielonefritis:

Pogosto se pacienti sprašujejo, kaj so dobri antibiotiki za zdravljenje pielonefritisa? Odgovor na to vprašanje je odvisen od obremenitve povzročitelja bolezni, odkritega kot rezultat testov, in občutljivosti odkrite mikroflore na določeno vrsto antibiotikov. Naslednje vrste antibiotikov so najučinkovitejše pri pogostih okužbah sečil:

Fluorokinoloni so zdravila širokega spektra, ki so aktivna proti glavnim povzročiteljem pijelonefritisa in cistitisa (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter itd.), Kot tudi proti številnim znotrajceličnim mikroorganizmom (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), vključno z in Gardnerella vaginalis. Zdravila v tej skupini se izločajo z urinom v nespremenjeni obliki (80%) in se kopičijo tudi v tkivu ledvic.

Fluorokinolonski pripravki ciprofloksacin (cifran, ciprinol), levofloksacin so prednostni pri bolnikih s takimi dejavniki tveganja, kot so:

prisotnost (v anamnezi ali v času zdravljenja) spolno prenosljivih okužb;
sočasne ginekološke bolezni;
zgodnji začetek spolne aktivnosti;
pogosta sprememba spolnih partnerjev;
prisotnost izcedka iz genitalnega trakta;
anamnestično naraščajočo okužbo zgornjih sečil.

V povezavi z visoko prevalenco mešanih okužb urogenitalnega trakta s klamidijo, mikoplazmami in ureaplazmami je bilo potrebno izvajati antibakterijsko zdravljenje, ki je enako učinkovito proti intraceličnih mikroorganizmom. To so zdravila iz skupine makrolidov (vilprafen, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin itd.), Ki bi se morala po mnenju nekaterih raziskovalcev uporabljati kot prva linija zdravljenja za ureaplazmično okužbo.

Bolnikom, ki so odkrili atipične patogene (U. urelyticum, M. hominis, Chl. Trachomatis, M. genitalium), je treba predpisati antibiotike ambulantno, pri čemer je treba upoštevati občutljivost patogena na antibiotike.

V odsotnosti navedenih dejavnikov tveganja je možna uporaba cefalosporinov III.

Uporaba aminopenicilinov, vključno z generacija cefalosporinov I, gentamicin, tako v monoterapiji kot v kombinaciji (ampicilin + gentamicin, cefalosporini I generacija + gentamicin), kot začetna empirična terapija je nepraktična zaradi visoke odpornosti glavnih patogenov, visokofrekvenčnih mešanih okužb s SPO.

Izjema so zaščiteni penicilini (amoksicilin / klavulanat) za zdravljenje OP nosečnic. V tej kategoriji bolnikov v večini primerov je zdravilo učinkovito, poleg tega je dokazal odsotnost teratogenih lastnosti.

Pri bolnikih z akutnim neobstruktivnim pielonefritisom, ki se razvijejo v ozadju urogenitalnih okužb, je treba izvajati antibiotično zdravljenje s fluorokinolonskimi pripravki, v fazi zdravljenja pa je treba makrolide (vilprafen, klaritromicin, azitromicin) in / ali tetracikline (doksiciklin) vključiti v zdravljenje.

Če so bolniki predhodno opravili kakršnokoli invazivno urološko operacijo ali manipulacijo, vključno z urološko kirurgijo ali manipulacijo. in endoskopska, potem je v tej kategoriji bolnikov velika verjetnost prisotnosti bolnišničnih sevov patogenov (Pr. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter itd.) z možno tvorbo biofilmov. V takšnih primerih morajo biti izbrane droge cefalosporini tretje generacije z anti-pestno kontrolno aktivnostjo, cefalosporini četrte generacije ali karbapenemi.

Napaka je predpisovanje zdravil, kot so nitrofurantoin, nefluorirani kinoloni, tetraciklini in makrolidi v OP, katerih koncentracija je v tkivih krvi in ledvic nižja od vrednosti MP glavnih patogenov bolezni.

Priporočila Evropskega združenja za urologijo 2008 za antibiotično zdravljenje okužb sečil so našteta naslednja zdravila:
Za izvajanje "začetne" terapije:

fluorokinoloni;
zaščiteni aminopenicilini;
generacija cefalosporinov 2, 3;
aminoglikozidi.

V primeru hude okužbe, vključno z brez učinka empirične terapije:

fluorokinoloni (če prej niso bili uporabljeni);
ureidopenicilini z inhibitorji beta-laktamaz;
cefalosporini 3 generacije;
kombinacije zdravil: aminoglikozidi + zaščiteni beta-laktami; aminoglikozidi + fluorokinoloni.

V primeru zapletenih okužb sečil ne priporočamo uporabe naslednjih zdravil: aminopenicilini; trimetoprim sulfametoksazol; fosfomicin trometamol.

Kot je navedeno zgoraj, je še en razlog za neučinkovitost antibakterijske terapije za OP pri teh bolnikih nastajanje biofilmov. Inhibitorne koncentracije antibakterijskih zdravil, ki jih najdemo v laboratorijih, so se izkazale za neučinkovite proti bakterijam v biofilmih, kljub dejstvu, da se celice, izločene iz filma pod vplivom istih inhibirajočih koncentracij antibiotika, izkoreninijo. Antimikrobna zdravila vplivajo na planktonske celice, ki povzročajo resnost procesa, medtem ko antibiotiki ne delujejo na patogene v biofilmih.

Trenutno so predlagane različne tehnike za izkoreninjenje patogenov v biofilmih in vivo in in vitro, kombinacija fluorokinolonov in makrolidov ali fluorokinolonov in fosfomicina se zdi primerna.

Neupravičenost in neučinkovitost antibakterijske terapije sta dejavnika, ki vodita do kroničenja procesa in oslabljenih imunoregulacijskih mehanizmov. Ponovno imenovanje antibiotikov iz ene skupine vodi do pojava odpornih sevov. Poleg tega dolgotrajna uporaba antibakterijskih zdravil povzroča motnje v nožnični mikroflori in črevesni flori z razvojem hude vaginalne in črevesne disbioze.

Antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa

O članku

Za citat: Sinyakova LA Antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa // BC. 2003. №18. 1002

Pogostost pijelonefritisa presega vse ledvične bolezni skupaj [1]. Glede na državne statistične podatke (več kot 100 avtorjev), povprečno 1% ljudi na svetu vsako leto razvije pijelonefritis [2].

Akutni pielonefritis predstavlja 14% ledvičnih bolezni, njegove gnojne oblike pa se pojavijo pri 1/3 bolnikov [3]. Trenutno so okužbe sečil (UTI) razdeljene na nezapletene in zapletene [4]. Zapletene IMS vključujejo bolezni, povezane s prisotnostjo funkcionalnih ali anatomskih nenormalnosti zgornjega ali spodnjega urinarnega trakta ali se pojavljajo v ozadju bolezni, ki zmanjšujejo odpornost telesa (Falagas M.E., 1995). UTI v večini držav sveta je ena od najbolj perečih zdravstvenih težav. Na primer, v ZDA, UTI je razlog za iskanje zdravnika 7 milijonov bolnikov na leto, od tega 1 milijon potrebujejo hospitalizacijo. Skupino zapletenih UTI predstavljajo zelo raznolike bolezni: od hudega pijelonefritisa s simptomi obstrukcije in grožnje urosepse, do UTI, povezanih s katetrom, ki lahko po odstranitvi katetra izginejo sami [5]. Nekateri avtorji se v praktične namene držijo dodelitve dveh oblik pielonefritisa: nezapletenega in zapletenega [6,7]. Ta pogojna ločitev nikakor ne pojasnjuje obsega vnetnega procesa v ledvicah, njegove morfološke oblike (serozna, gnojna). Potreba po izolaciji zapletenega in nezapletenega pielonefritisa je posledica razlik v njihovi etiologiji, patogenezi in s tem različnih pristopov k zdravljenju. Najbolj v celoti odraža različne faze in oblike vnetnega procesa v klasifikaciji ledvic, predlagani leta 1974 N.A. Lopatkin (sl. 1).

Sl. 1. Razvrstitev pielonefritisa (NA Lopatkin, 1974)

Kljub optimističnim napovedim se incidenca pielonefritisa v dobi antibiotikov in sulfonamidov ni bistveno spremenila.

Akutni pielonefritis je v primarnih le 17,6% bolnikov, v 82,4% je sekundarni. Zato mora diagnostični algoritem odgovoriti na naslednja vprašanja: delovanje ledvic in stanje urodinamike, stopnja (serozna ali gnojna), oblika pielonefritisa (apostematozna, karbunkularna, abscesna ledvica ali kombinacija le-teh). Algoritem izrednih študij vključuje analizo bolnikovih pritožb in anamnezo, klinično in laboratorijsko preiskavo, celovito ultrazvočno študijo z uporabo Doppler sonografije in rentgenski pregled [8].

Največ diagnostičnih napak je dovoljenih na ambulantni stopnji zaradi včasih malomarnega odnosa zdravnikov do zbiranja anamneze, podcenjevanja pritožb in resnosti bolnikovega stanja ter pomanjkanja razumevanja patogeneze akutnega pielonefritisa. Zaradi tega so bolniki zaradi nepravilne diagnoze hospitalizirani v ne-osrednjih oddelkih ali pa je za obstruktivni akutni pielonefritis predpisano ambulantno zdravljenje, kar je nesprejemljivo.

Izboljšanje kakovosti diagnoze akutnega pielonefritisa in zmanjšanje števila diagnostičnih napak je možno le ob uporabi celostnega pristopa, ki temelji na pritožbah bolnikov, anamnezi bolezni ter kliničnih in laboratorijskih podatkih. Ko se ugotovi diagnoza, akutni pielonefritis temelji na bolnikovih pritožbah glede vročine, bolečine v ledvenem delu, levkocituriji, bakteriuriji; potrebno je odpraviti kršitev urodinamike z ultrazvokom (Dopplerjev ultrazvok) z Dopplerjem, izločilno urografijo (EI). Nato določimo stopnjo pielonefritisa, tj. izvedli diferencialno diagnozo med seroznimi in gnojnimi stadiji bolezni (tabela 1).

Če se odkrije gnojni pielonefritis, se ugotovi oblika bolezni - apostematska, ledvična karbunkula, absces ali kombinacija le-teh (tabela 2).

Pyelonefritis je bakterijska bolezen, vendar ni specifičnega patogena. Pyelonefritis povzroča različne mikroorganizme - bakterije, viruse, glive. Najpogosteje je etiološki povzročitelj pielonefritisa bakterije - gram-negativne in gram-pozitivne pogojne patogene, od katerih mnoge pripadajo normalni človeški flori. Najpomembnejši povzročitelji akutnega pielonefritisa so: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera fausalis [10]. Trenutno se zmanjša stopnja detekcije E. coli, zlasti pri moških, bolnikih z urinarnimi katetri. Poveča se pogostnost P. aeruginosa in Proteus spp. [11]. E. coli prevladuje pri bolnikih z nezapleteno IMS, tj. brez obstruktivne uropatije. Sprememba etiološke strukture povzročiteljev akutnega pielonefritisa je v veliki meri posledica razširjenega uvajanja endoskopskih metod diagnostike in zdravljenja v klinično prakso, kar ima za posledico opustitev odtokov v organih sečil, ki postanejo vhodna vrata infekcije (tabela 3).

Pyelonefritis je bakterijska bolezen, vendar ni specifičnega patogena. Pyelonefritis povzroča različne mikroorganizme - bakterije, viruse, glive. Najpogosteje je etiološki povzročitelj pielonefritisa bakterije - gram-negativne in gram-pozitivne pogojne patogene, od katerih mnoge pripadajo normalni človeški mikroflori. Najpomembnejši povzročitelji akutnega pielonefritisa so: [10]. Trenutno zmanjšanje pogostnosti odkrivanja, zlasti pri moških, bolnikih z urinarnimi katetri. Pogostost sproščanja se poveča in [11]. pri bolnikih z nezapleteno IMS, tj. brez obstruktivne uropatije. Sprememba etiološke strukture povzročiteljev akutnega pielonefritisa je v veliki meri posledica razširjenega uvajanja endoskopskih metod diagnostike in zdravljenja v klinično prakso, kar ima za posledico opustitev odtokov v organih sečil, ki postanejo vhodna vrata infekcije (tabela 3).

V primeru gnojnega pielonefritisa - enega najhujših in življenjsko nevarnih zapletov UTI, so glavni povzročitelji Gram-negativni oportunistični mikroorganizmi (76,9%). Pri bolnikih, ki so bili operirani na odprtih operacijah organov urinarnega sistema ali endoskopskih diagnostičnih in terapevtskih manipulacij in operacij, se poveča vloga nosokomialnih sevov mikroorganizmov, predvsem na P. aeruginosa.

Zdravljenje akutnega pielonefritisa mora biti celovito, vključno z naslednjimi vidiki: odprava vzroka za motnje urodinamike, antibakterijsko, razstrupljevalno, imunsko-korektivno in simptomatsko zdravljenje. Tako diagnozo kot izbiro zdravljenja je treba izvesti čim prej. Zdravljenje akutnega pielonefritisa je namenjeno ohranjanju ledvic, preprečevanju urosepse in pojavu ponovitve bolezni. Izjema so okužbe, povezane s katetrom, ki v večini primerov izginejo po odstranitvi katetra [12].

Pri vseh oblikah akutnega obstruktivnega pielonefritisa je treba urin iztisniti iz prizadete ledvice popolnoma nujno in to pred vsemi drugimi terapevtskimi ukrepi. Ponovna vzpostavitev ali izboljšanje delovanja ledvic pri sekundarnem (obstruktivnem) akutnem pielonefritisu se pojavi šele, ko se obturacija odpravi najkasneje 24 ur po pojavu akutnega pielonefritisa. Če obturacija traja dlje časa, to vodi k trajni prekinitvi vseh indikatorjev delovanja ledvic, klinično opazimo izid pri kroničnem pielonefritisu [1]. Obnovitev normalne urodinamike je temeljni kamen pri zdravljenju infekcij urina. V primerih, ko vzroka obstrukcije ni mogoče takoj odpraviti, se je treba zateči k drenaži zgornjih sečil z nefrostomsko drenažo, v primeru obstrukcije mehurja pa do drenaže mehurja s cistostomsko drenažo [5]. Obe operaciji je bolje izvajati pod ultrazvočnim vodenjem.

Rezultati zdravljenja akutnega pielonefritisa so odvisni od pravilnosti izbire metode zdravljenja, pravočasnosti odvajanja ledvic in ustreznosti antibiotične terapije. Ker je pri akutnem pielonefritisu na začetku zdravljenja antibiotična terapija vedno empirična, je treba izbrati pravi antibiotik ali racionalno kombinacijo zdravil, odmerek in pot uporabe. Začetek empirične terapije akutnega pielonefritisa mora biti pravočasen, tj. čim prej, tudi po N.V. Beloborodova et al. [13], bi si morali prizadevati za naslednje cilje: biti klinično in stroškovno učinkoviti. Ko pielonefritis najprej in predvsem prizadene intersticijsko tkivo ledvic, je zato potrebno ustvariti visoko koncentracijo antibiotika v tkivu ledvic. Za ustrezno antibiotično zdravljenje je pomembno, da izberete antibiotik na eni strani, ki deluje na "problemske" mikroorganizme, na drugi strani pa se akumulira v ledvicah v zahtevani koncentraciji. Zato je imenovanje takih zdravil, kot so nitrofurantoin, nefluorirani kinoloni, nitroksolin, tetraciklini, kloramfenikol, katerih koncentracija v krvi in ledvicah je običajno nižja od vrednosti IPC glavnih povzročiteljev bolezni, je napaka pri akutnem pielonefritisu [14]. Aminopenicilinov (ampicilin, amoksicilin), prva generacija cefalosporinov (cefaleksin, cefazolin), aminoglikozidi (gentamicin) ni mogoče priporočiti za empirično monoterapijo, saj je odpornost glavnega povzročitelja pielonefritisa - E. coli - na ta zdravila več kot 20%.

Uporabljajo se različne sheme, programi in algoritmi za antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa (tabele 4, 5).

Zelo pomembna za bolnike z akutnim pijelonefritisom, zlasti pri gnojno-destruktivnih oblikah bolezni, je problem odpornosti proti antibakterijskim zdravilom. Bolnika z obstruktivnim akutnim pielonefritisom ni mogoče ozdraviti, če ni pravočasno obnoviti normalne urodinamike ali ustvariti ustreznega pretoka urina iz ledvic. V tem primeru še zdaleč ni mogoče odstraniti vseh kamnov, na katerih se oblikuje biofilm, in prisotnost drenaže vodi v pojav »okužbe, povezane s katetrom«. Tako nastane začarani krog: brez drenaže sečil, v večini primerov je nemogoče izvesti ustrezno antibiotično zdravljenje, sama drenaža pa ima poleg pozitivne vloge tudi negativno. Posledica povečane odpornosti mikroorganizmov je povečanje trajanja hospitalizacije in stroškov zdravljenja.

Z upoštevanjem racionalne taktike antibiotične terapije se lahko izognete številnim neželenim posledicam, ki izhajajo iz napačnega pristopa k zdravljenju: širjenju sevov patogenov, ki so odporni na antibiotike, pojavom toksičnosti zdravil.

Dolgo časa smo pri pregledovanju in zdravljenju bolnikov z akutnim gnojnim pijelonefritisom ugotovili medsebojno razmerje patogena, pot okužbe in obliko akutnega pielonefritisa (tabela 6).

Razkriti vzorec vam omogoča, da izberete racionalno empirično terapijo ob upoštevanju najverjetnejšega patogena.

Pri zdravljenju bolnikov z akutnim gnojnim pielonefritisom je treba uporabljati zdravila s širokim spektrom antibakterijskega delovanja, odpornost proti kateri so glavni povzročitelji pielonefritisa odsotni ali pa je precej nizka. Karbapenemi, cefalosporini III-IV generacije, fluorokinoloni so droge izbire za začetek empirične terapije akutnega gnojnega pielonefritisa.

V odsotnosti dejavnikov tveganja, kot so invazivne urološke intervencije, diabetes mellitus, je mogoče izvajati kombinirano zdravljenje: cefalosporini prve ali druge generacije in aminoglikozidi.

Ker v času primarne ocene učinkovitosti zdravljenja (48–72 ur) običajno ni rezultatov mikrobioloških raziskav, se empirično izvede tudi korekcija antibiotične terapije brez učinka ali nezadostne učinkovitosti zdravljenja. Če se zdravljenje začne z uporabo generacije cefalosporina I v kombinaciji z aminoglikozidom, se prvo zdravilo nadomesti s cefalosporinom II ali III generacijo. V odsotnosti učinka cefalosporinov III. Generacije v kombinaciji z aminoglikozidi je indicirano imenovanje fluorokinolonov (ciprofloksacin) ali karbapenemov (imipenem). Po prejemu podatkov mikrobioloških raziskav - prehod na etiotropno terapijo.

V vseh fazah in oblikah akutnega pielonefritisa je primerna samo parenteralna uporaba antibiotikov, prednost pa je treba dati intravenskemu načinu dajanja. Ocena učinkovitosti zdravljenja pri akutnem pielonefritisu je treba izvesti po 48-72 urah, popravek - po pridobitvi rezultatov bakterioloških raziskav. Če se v primeru akutnega seroznega pielonefritisa izvaja antibakterijsko zdravljenje 10-14 dni, se v primeru gnojnega pielonefritisa trajanje protibakterijskega zdravljenja poveča. Merilo za odločitev o prekinitvi zdravljenja z antibiotiki je normalizacija klinične slike, testov krvi in urina. Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni zaradi akutnega gnojnega pielonefritisa, se antibiotično zdravljenje nadaljuje do zaprtja nefrostomične fistule. V prihodnosti se protimikrobna zdravila predpisujejo ambulantno, pri čemer se upoštevajo rezultati antibiograma.

Akutni pielonefritis je kirurška okužba. Ob začetku bolezni je težko predvideti, na kakšen način se bo razvila bolezen, pri kateri sta v ta proces vedno vključena sistem skodelice in medenice ter parenhimski sistem ledvic. Z ustreznimi študijami je možno zanesljivo izključiti kršitev urodinamike: ultrazvok z uporabo dopler sonografije, izločilno urografijo. Zato bi bilo napačno razpravljati o vprašanjih, povezanih z antibiotično terapijo, ločeno od algoritma za diagnosticiranje akutnega pielonefritisa, metod urodinamskega okrevanja.

Kdo naj zdravi bolnika z akutnim pijelonefritisom: splošnega zdravnika, nefrologa, urologa?
Kje naj se zdravljenje izvaja: ambulantno, v nefrološki, urološki službi?
Kje in kako pravilno in pravočasno voditi bolnika z akutnim pijelonefritom, da bi tako takoj odpravili kršenje urodinamike in preprečili razvoj gnojnega pielonefritisa ali bakteriemičnega šoka?
Kako izbrati pravo empirično antibiotično zdravljenje in opraviti njegovo pravočasno in ustrezno odpravo v odsotnosti možnosti izvajanja mikrobioloških študij na ambulantni osnovi?

Samo z združevanjem prizadevanj zdravnikov, mikrobiologov in kemoterapevtov (ki so ustvarili ustrezno enoto v vsaki veliki multidisciplinarni bolnišnici), se odzvali jasno in nedvoumno na predlagana vprašanja in postavili antibiotike in patogene v središče določenega pacienta (shema: bolnik - patogen - antibiotik), Izboljšali bomo rezultate zdravljenja bolnikov z akutnim pijelonefritisom.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akutni pielonefritis / klinika, diagnoza, zdravljenje: Dis. doc med znanosti. - 1969.

2. Ledvične bolezni / Urejanje G. Majdrakov in N. Popova - Sofija: Medicina in telesna vzgoja, 1980. - 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Nujna urologija. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nezapletene in zapletene okužbe sečil. Načela antibiotične terapije // rak dojke. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI. // Klinična antimikrobna kemoterapija.- 1999. - v.1. - N 3. - P.91-94.

6. Derevianko I.I. Sodobna antibakterijska kemoterapija za pielonefritis: dis.. Dr. med znanosti. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nove poti do okužb sečil // Am. J. Med. - 1987.- Vol.82 (dodatek 4A). - 270-277

8. Sinyakova L.A. Gnojni pielonefritis (sodobna diagnoza in zdravljenje): Diss.. Dr. med znanosti. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakmanov I.I. Vloga ultrazvočnega skeniranja pri diagnozi in zdravljenju gnojnega pielonefritisa // Materiali III znanstvenega zasedanja RMAPO. M., 1999. - str.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiološka struktura in zdravljenje infekcijskih in vnetnih zapletov v urološki praksi. Plošča Plenum: Materiali. - Kirov, 2000. - str.

11. Naber K.G. Optimalno zdravljenje nezapletenih in zapletenih okužb sečil. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.

12. Perepanova TS Kompleksno zdravljenje in preprečevanje nosokomialne okužbe sečil: Dis.. doc med znanosti. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotski algoritmi: vodnik za zdravnike. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakterijsko zdravljenje pielonefritisa // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. et al. Priporočilo za antimikrobno terapijo v urologiji // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Svetovne izkušnje z imipenemom / cilastatinom in meropenemom v klinični praksi // Okužbe in protimikrobno zdravljenje. - 1999. - V. 1. - N 2. - P. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Učinkovitost natrijevega imipenema / cilastatina pri bolnikih s kompliciranim sečilom. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

Državni center za raziskave antibiotikov, Moskva