Pljučna tuberkuloza

Pljučna tuberkuloza je infekcijska patologija, ki jo povzroča Kochov bacil, za katero so značilne klinično in morfološko različne oblike poškodb pljučnega tkiva. Različne oblike pljučne tuberkuloze povzročajo spremenljivost simptomov. Najbolj značilna za pljučno tuberkulozo so respiratorne motnje (kašelj, hemoptiza, zasoplost) in simptomi zastrupitve (dolga subfebrilna, potenje, šibkost). Za potrditev diagnoze, sevanja, laboratorijskih testov, tuberkulinske diagnoze. Kemoterapija pljučne tuberkuloze se izvaja s posebnimi tuberkuloznimi zdravili; z destruktivnimi oblikami je indicirano kirurško zdravljenje.

Pljučna tuberkuloza je bolezen infekcijske etiologije, ki se pojavi z nastankom specifičnih vnetnih žarišč v pljučih in sindromom splošne zastrupitve. Incidenca pljučne tuberkuloze ima starodavno zgodovino: okužba s tuberkulozo je bila znana tudi predstavnikom zgodnjih civilizacij. Prejšnje ime bolezni "htisis" v grščini pomeni "poraba, izčrpanost" in doktrina tuberkuloze se je imenovala "ftiologija". Do danes pljučna tuberkuloza ni le biomedicinska, temveč tudi resen socialno-ekonomski problem. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je vsak tretji prebivalec planeta okužen s tuberkulozo, umrljivost zaradi okužb presega 3 milijone ljudi na leto. Pljučna tuberkuloza je najpogostejša oblika okužbe s tuberkulozo. Delež tuberkuloze drugih lokalizacij (sklepov, kosti in hrbtenice, genitalij, črevesja, seroznih membran, osrednjega živčnega sistema, oči, kože) je v strukturi pojavnosti veliko manjši.

Vzroki pljučne tuberkuloze

Specifični povzročitelji infekcijske bolezni so Mycobacterium tuberculosis (MBT). Leta 1882 je Robert Koch najprej opisal glavne lastnosti patogena in dokazal njegovo specifičnost, tako da je bakterija dobila ime svojega odkritelja - Kochovo palico. Mikoskopska tuberkuloza ima mikroskopsko obliko ravne ali rahlo ukrivljene fiksne palice, široke 0,2-0,5 nm in dolžine 0,8-3 nm. Posebnost MBT je njihova visoka odpornost na zunanje vplive (visoke in nizke temperature, vlažnost, kisline, alkalije, razkužila). Najnižji vzroki povzročiteljev pljučne tuberkuloze kažejo na sončno svetlobo. Za ljudi je nevarnost človeške in goveje tuberkulozne bakterije; okužba z mikrobakterijami aviarne vrste je zelo redka.

Glavna pot okužbe pri primarni pljučni tuberkulozi je aerogena: od bolnika z odprto človeško obliko se mikobakterije širijo z delci sluzi, ki se izločajo v okolje, ko govorijo, kihajo, kašljajo; lahko se posuši in razširi po prahu na precejšnjih razdaljah. V respiratornem traktu zdrave osebe okužba pogosteje vstopa skozi kapljice v zraku ali prah. Prehranska (z uporabo kontaminiranih proizvodov), stik (z uporabo skupnih higienskih pripomočkov in pripomočkov) in transplacentna (intrauterina) pot imajo manjšo vlogo pri okužbi. Vzrok sekundarne pljučne tuberkuloze je ponovna aktivacija predhodno prenesene okužbe ali ponovne okužbe.

Vendar pa MBT v telesu ne vodi vedno k bolezni. Obravnavani so dejavniki, proti katerim se najpogosteje razvija pljučna tuberkuloza: neugodne socialne razmere, kajenje, podhranjenost, imunosupresija (okužba s HIV, jemanje glukokortikoidov, stanje po presaditvi organov), silikoza, diabetes mellitus, kronična odpoved ledvic, rak itd. Tveganje za razvoj pljučne tuberkuloze so migranti, zaporniki, ljudje, ki trpijo zaradi odvisnosti od drog in alkohola. Pomembna je tudi virulenca okužbe in trajanje stika z bolnikom.

Z zmanjšanjem lokalnih in splošnih dejavnikov zaščite mikobakterije neovirano prodrejo v bronhiole, nato pa v alveole, kar povzroča specifično vnetje v obliki posameznih ali večih tuberkuloznih tuberkulov ali žarišč siraste nekroze. V tem obdobju obstaja pozitivna reakcija na tuberkulinski tuberkulinski test. Klinični znaki pljučne tuberkuloze na tej stopnji pogosto ostajajo neprepoznani. Majhna žarišča se lahko samodejno raztopijo, brazgotino ali kalcificirajo, toda pisarna v njih je dolgo prisotna.

»Prebujanje« okužbe pri starih tuberkuloznih žariščih se pojavi v trku z eksogeno superinfekcijo ali pod vplivom neugodnih endogenih in eksogenih dejavnikov. Sekundarna pljučna tuberkuloza je lahko eksudativna ali produktivna. V prvem primeru se perifokalno vnetje razvije okoli začetnega fokusa; v prihodnosti se lahko infiltrati podvržejo razpadanju, taljenju z zavrnitvijo kazeoznih mas in nastankom votlin. Pri produktivnih oblikah tuberkuloznega procesa v pljučih raste vezivno tkivo, kar vodi do pljučne fibroze, bronhialne deformacije, tvorbe bronhiektazije.

Klasifikacija pljučne tuberkuloze

Primarna pljučna tuberkuloza je prva razvita infiltracija pljučnega tkiva pri posameznikih brez specifične imunosti. Diagnosticiran predvsem v otroštvu in adolescenci; manj pogosti pri starejših in starejših, ki so v preteklosti imeli primarno okužbo, ki se je končala s popolnim zdravljenjem. Primarna pljučna tuberkuloza je lahko v obliki primarnega tuberkuloznega kompleksa (PTC), tuberkuloze intratorakalne bezgavke (VLHU) ali kronično aktualne tuberkuloze.

Sekundarna pljučna tuberkuloza se pojavi pri večkratnem stiku s pisarno ali kot posledica ponovne aktivacije okužbe v primarnem žarišču. Glavne klinične oblike sekundarne tuberkuloze so žariščne, infiltrativne, razširjene, kavernozne (fibrozno-kavernozne), cirotične tuberkuloze in tuberkuloze.

Ločeno ločimo kognitivno tuberkulozo (tuberkuloza, ki se razvija v ozadju pnevmokonioze), tuberkulozo zgornjih dihal, sapnik, bronhije; tuberkulozni plevrit. Ko se MBT sprosti v okolje s sputumom, govorijo o odprti obliki (VC +) pljučne tuberkuloze; v odsotnosti izločanja bacila v zaprti obliki (VC). Možno je tudi periodično izločanje s bacili (VK ±).

Za potek pljučne tuberkuloze so značilne zaporedne zamenljive faze razvoja: 1) infiltracija, 2) razpad in sejanje, 3) resorpcija žarišča 4) zbijanje in kalcifikacija.

Klinične oblike pljučne tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze združuje znake specifičnega vnetja pljuč in regionalnega bronhoadenitisa. Lahko je asimptomatsko ali pod pretulom prehlada, zato množični pregled otrok (Mantoux test) in odraslih (profilaktična fluorografija) prispeva k odkrivanju primarne pljučne tuberkuloze.

Pogosteje je subakuten: bolnik je zaskrbljen zaradi suhega kašlja, subfebrila, utrujenosti, potenja. Pri akutnih manifestacijah klinika spominja na nespecifično pljučnico (visoka vročina, kašelj, bolečina v prsih, kratka sapa). Zaradi zdravljenja se pojavi resorpcija ali kalcifikacija PTK (gonilnega srca). V neugodnih primerih je lahko zapleten s kazeozno pljučnico, nastankom votlin, tuberkuloznim plevritisom, miliarno tuberkulozo, razširjanjem mikobakterij s poškodbami ledvic, kosti in možganskih ovojnic.

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk

Pri VLHU tuberkulozi so simptomi posledica kompresije velikih bronhijev in mediastinalnih organov z razširjenimi bezgavkami. Za to obliko je značilen suh kašelj (oslovski kašelj, bitonalni), povečanje v vratnih in aksilarnih vozlih. Majhni otroci imajo pogosto težave z dihanjem - eksiracijski stridor. Temperatura je nizka, lahko se pojavijo febrilne "sveče".

Znaki tuberkulozne zastrupitve vključujejo anoreksijo, izgubo telesne teže, utrujenost, bledo kožo, temne kroge pod očmi. Venska kongestija v prsni votlini lahko kaže na širitev venske mreže na koži prsnega koša. Ta oblika je pogosto otežena zaradi bronhialne tuberkuloze, segmentne ali lobarne atelektaze pljuč, kronične pljučnice, eksudativnega plevritisa. Ko se masažne sluznice odmrejo od bezgavk, se lahko pljučne žarišča tuberkuloze oblikujejo iz bezgavk skozi stene bronhijev.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Klinična slika fokalne tuberkuloze je slabo simptomatska. Kašelj je odsoten ali se zgodi le redko, včasih ga spremlja sprostitev sputuma, bolečine na strani. V redkih primerih so opazili hemoptizo. Pogosteje so bolniki pozorni na simptome zastrupitve: nestabilno subfebrilno stanje, slabo počutje, apatija, zmanjšano delovanje. Glede na trajanje tuberkuloznega procesa so prisotne sveže in kronične fokalne pljučne tuberkuloze.

Potek fokalne pljučne tuberkuloze je relativno benigen. Pri bolnikih z okvarjeno imunsko reaktivnostjo lahko bolezen napreduje do destruktivnih oblik pljučne tuberkuloze.

Infiltratna pljučna tuberkuloza

Klinična slika infiltrativne pljučne tuberkuloze je odvisna od velikosti infiltracije in se lahko razlikuje od blage do akutne vročine, ki je podobna gripi ali pljučnici. V slednjem primeru je opaziti visoko telesno temperaturo, mrzlico, nočno potenje in splošno slabost. Na delu dihalnega sistema skrbi kašelj z izpljunkom in krvnimi sledmi.

Pri vnetnem procesu s infiltracijsko obliko pljučne tuberkuloze je pogosto vpletena pleura, ki povzroča nastanek bolečine v strani, plevralni izliv, zaostajanje prizadete polovice prsnega koša med dihanjem. Zapleti infiltracijske pljučne tuberkuloze so lahko kazeozna pljučnica, atelektaza pljuč, pljučna krvavitev itd.

Razširjena pljučna tuberkuloza

Lahko se kaže v akutni (miliarni), subakutni in kronični obliki. Za tifusno obliko mlinske tuberkuloze v pljučih je značilen prevladujoč sindrom zastrupitve zaradi bronhopulmonalnih simptomov. Začne se akutno, s povišanjem temperature na 39–40 ° C, glavobolom, dispeptičnimi motnjami, hudo šibkostjo in tahikardijo. Pri povečani toksičnosti lahko pride do oslabljene zavesti, delirija.

V pljučni obliki mlinske pljučne tuberkuloze so motnje dihanja izrazitejše od začetka, vključno s suhim kašljem, zasoplostjo in cianozo. V hudih primerih se razvije akutna srčno-pljučna odpoved. Meningealna oblika ustreza simptomom poškodbe možganskih ovojnic.

Subakutni potek diseminirane pljučne tuberkuloze spremlja zmerna šibkost, zmanjšanje učinkovitosti, poslabšanje apetita in izguba telesne mase. Občasno se dvigne temperatura. Kašelj produktiven, ne moti veliko bolnika. Včasih je prvi znak bolezni pljučna krvavitev.

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza v odsotnosti poslabšanja je asimptomatska. Med izbruhom je klinična slika blizu subakutni obliki. Diseminirana pljučna tuberkuloza je nevarna za razvoj zunaj pljučne tuberkuloze, spontanega pnevmotoraksa, hude pljučne krvavitve, amiloidoze notranjih organov.

Kavernozna in fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza

Potek kavernoznega tuberkuloznega procesa je valovit. V fazi razpadanja, simptomov zastrupitve in hipertermije se poveča, kašelj se poveča in poveča izpljunost, pojavi se hemoptiza. Pogosto se pridruži bronhialni tuberkulozi in nespecifičnemu bronhitisu.

Za vlaknasto kavernozno pljučno tuberkulozo je značilna tvorba votlin z izrazitim vlaknastim slojem in vlaknastimi spremembami v pljučnem tkivu okoli votline. To traja dolgo časa, z občasnimi poslabšanji splošnih infekcijskih simptomov. Pri pogostih izbruhih se razvije respiratorna odpoved II-III stopnje.

Zapleti, povezani z uničenjem pljučnega tkiva, so obilno pljučno krvavitev, bronhopopleuralna fistula, gnojni plevrit. Napredovanje kavernozne pljučne tuberkuloze spremljajo endokrine motnje, kaheksija, amiloidoza ledvic, tuberkulozni meningitis, kardiopulmonalna odpoved - v tem primeru postane napoved neugodna.

Cirotična pljučna tuberkuloza

Je posledica različnih oblik pljučne tuberkuloze z nepopolno inkluzijo specifičnega procesa in razvoja fibrosklerotičnih sprememb na svojem mestu. Ko se pnevmocirroza deformirajo, se pljuča močno zmanjša, pleura je zgoščena in pogosto kalcificirana.

Spremembe, ki se pojavijo v cirotični pljučni tuberkulozi, povzročajo vodilne simptome: hudo zasoplost, vlečne bolečine v prsih, kašelj z gnojnim izpljunkom, hemoptizo. Ob poslabšanju se bodo pridružili znaki zastrupitve s tuberkulozo in izločanjem bacila. Značilen zunanji znak pnevmociroze je sploščenost prsnega koša na prizadeti strani, zoženje in umikanje medrebrnih prostorov. S progresivnim potekom se postopoma razvije pljučno srce. Cirotične spremembe v pljučih so nepovratne.

Pljučna tuberkuloza

Gre za kapsulirani nodus karbonata, ki se oblikuje na koncu infiltrativnega, žariščnega ali razširjenega procesa. S stabilnim potekom simptomov se ne pojavi, nastajanje se po naključju odkrije z radiografijo pljuč. V primeru progresivne pljučne tuberkuloze se intoksikacija poveča, pojavi se subfebrilnost, bolečina v prsih, kašelj z izpljunkom, po možnosti hemoptiza. Z razpadom žarišča se tuberkuloza lahko spremeni v kavernozno ali fibro-kavernozno pljučno tuberkulozo. Manj pogosta je regresija poteka tuberkuloze.

Diagnoza pljučne tuberkuloze

Diagnozo ene ali druge oblike pljučne tuberkuloze izdela specialist za tuberkulozo na podlagi kombinacije kliničnih, radioloških, laboratorijskih in imunoloških podatkov. Za prepoznavanje sekundarne tuberkuloze je zelo pomembno, da se podrobno zgodovinsko odvzemanje.

Radiografija pljuč je obvezen diagnostični postopek, ki omogoča identifikacijo narave sprememb v pljučnem tkivu (infiltrativno, žariščno, kavernozno, diseminirano itd.), Določanje lokalizacije in razširjenosti patološkega procesa. Odkrivanje kalcificiranih žarišč kaže na predhodno prenesen tuberkulozni proces in zahteva pojasnitev podatkov z uporabo CT ali MRI pljuč. Včasih je za potrditev pljučne tuberkuloze potrebno uporabiti poskusno zdravljenje z zdravili proti tuberkulozi s presojo dinamike rentgenske slike.

Detekcija MBT se doseže s ponovljenim sputumskim pregledom (vključno z uporabo PCR), bronhialno izpiralno vodo in plevralnim izcedkom. Toda samo dejstvo, da se izločanje bacilov ne izvaja, ni razlog za izključitev pljučne tuberkuloze. Testi za Pirke in Mantu so metode tuberkulinske diagnoze, vendar pa lahko te metode dajejo lažne rezultate.

Glede na rezultate diagnostike se pljučna tuberkuloza razlikuje od pljučnice, sarkoidoze pljuč, perifernega pljučnega raka, benignih in metastatskih tumorjev, pnevomikoze, pljučnih cist, abscesa, silikoze, nenormalnega razvoja pljuč in žil. Dodatne diagnostične metode lahko vključujejo bronhoskopijo, plevralno punkcijo, biopsijo pljuč.

Zdravljenje in preprečevanje pljučne tuberkuloze

V praksi TB je bil razvit celostni pristop k zdravljenju pljučne tuberkuloze, vključno z zdravili z zdravili in, če je potrebno, kirurškimi posegi in rehabilitacijskimi ukrepi. Zdravljenje poteka po fazah: najprej v bolnišnici, nato v sanatoriju in na koncu v ambulantno.

Režimski trenutki zahtevajo organizacijo terapevtske prehrane, fizičnega in čustvenega miru. Vodilna vloga je namenjena specifični kemoterapiji s pomočjo zdravil s protituberkulozno aktivnostjo. Za zdravljenje različnih oblik pljučne tuberkuloze so razvili in uporabili 3, 4 in 5-komponentne sheme (odvisno od števila uporabljenih zdravil). Prvo vrstico (obvezno) so izonijazid in njegovi derivati, pirazinamid, streptomicin, rifampicin, etambutol; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cikloserin, etionamid itd. so agenti druge izbire (dodatna) Metode za dajanje zdravil so različne: oralni, intramuskularni, intravenozni, endobronhialni, intrapleuralni, inhalatorji. Tečaji proti tuberkulozi se izvajajo dolgo časa (v povprečju eno leto ali dlje).

Patogenetska terapija za pljučno tuberkulozo vključuje protivnetna zdravila, vitamine, hepatoprotektorje, infuzijsko terapijo, itd. V primeru odpornosti na zdravilo, intoleranco na protituberkulozne droge in za pljučne krvavitve uporabljamo terapijo s kolapsom. Z ustreznimi indikacijami (destruktivne oblike pljučne tuberkuloze, empijem, ciroze in številnih drugih) se uporabljajo različni kirurški posegi: kavernotomija, torakoplastika, pleurektomija in resekcija pljuč.

Preprečevanje pljučne tuberkuloze je velik socialni problem in javna prednostna naloga. Prvi korak na tej poti je obvezno cepljenje novorojenčkov, otrok in mladostnikov. Za množični pregled v predšolskih in šolskih ustanovah se uporabljajo intrakutani tuberkulinski vzorci Mantoux. Preverjanje odrasle populacije se izvaja z izvajanjem profilaktične fluorografije.

Pljučna tuberkuloza

Pljučna tuberkuloza (zastarela. Ptiza [1]) je lokalna manifestacija pogoste kužne bolezni, ki izhaja iz okužbe z Mycobacterium tuberculosis. Poškodbe pljuč se kažejo v različnih oblikah, odvisno od lastnosti patogena, imunobiološkega stanja telesa, poti infekcije in drugih dejavnikov.

Pljučna tuberkuloza je lahko primarna in sekundarna. Primarna pljučna tuberkuloza se razvije po primarni okužbi (običajno v zgodnji starosti). V tem obdobju obstaja težnja po hipereseričnih reakcijah, pojavljanju paraspecifičnih sprememb, limfogenega in hematogenega širjenja procesa s pogostimi poškodbami bezgavk, pleure in pojavu tuberkuloznih sprememb v različnih organih. V veliki večini primerov se človeško telo sama spopade s primarno tuberkulozo brez posebne obravnave. Po tem pa ostanejo sledi prenesene bolezni - petrifikacija, v kateri ostane živa bitna tuberkuloza.

Sekundarna tuberkuloza se ponavadi razvije kot posledica poslabšanja primarnih žarišč. Ampak včasih je lahko posledica sekundarne okužbe po okrevanju po primarni tuberkulozi, ker je imunost pri tuberkulozi nestabilna. Za sekundarno tuberkulozo je značilna limfna in bronhogena diseminacija.

Pljučna tuberkuloza ima lahko različne oblike [2]: t

Glede na stopnjo razširjenosti pljučne tuberkuloze obstajajo:

Akutna miliarna tuberkuloza

Ta oblika se lahko razvije tako med primarno okužbo kot v sekundarni fazi. Gre za majhno žariščno hematogeno generalizacijo tuberkuloze zaradi preboja okužbe iz žarišča v krvni obtok [3].

Hematogena diseminirana pljučna tuberkuloza

Ta oblika se lahko razvije tako med primarno okužbo kot v sekundarni fazi. Zanj je značilen videz tuberkularnih žarišč vzdolž vaskularnih vej, ki se praviloma nahajajo v simetrično obeh pljučih.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Ponavadi je sekundarna. Zanj je značilna prisotnost skupin žarišč velikosti od nekaj milimetrov do centimetra, pogosteje v enem pljučih.

Infiltrativna pljučna pljučna tuberkuloza

Ta oblika je poslabšanje žariščnih sprememb v sekundarni tuberkulozi.

Pljučna tuberkuloza

Tuberkulom (lat. Tuberculum - tubercle, -ωμα iz κγκωμα - tumor) ali kardiom pljuč je posebna oblika pljučne tuberkuloze, ki spominja na tumor na rentgenski sliki, od tod tudi njegovo ime.

Huda oblika tuberkuloze se lahko razvije tako pri primarni okužbi kot pri sekundarni tuberkulozi. Zanjo je značilna hitra kazeozna nekroza konfluentnih področij specifične pljučnice, ki se nagiba k taljenju in tvorbi votlin.

Kavernozna pljučna tuberkuloza

Razvija se v primerih, ko napredovanje drugih oblik (primarna kompleksna, žariščna, infiltrativna, hematogena diseminirana tuberkuloza) vodi do tvorbe votline, tj. Stabilne votline za razgradnjo pljučnega tkiva.

Vlaknasto-kavernozna pljučna tuberkuloza

"Pljučna tuberkuloza" - je zadnja faza progresivnega razvoja drugih oblik pljučne tuberkuloze. Zanj je značilna vdolbina ali votline z izrazito vlaknasto kapsulo, fibrozne spremembe v pljučnem tkivu in prisotnost polimorfnih bronhogenih metastaz različnih receptov.

Tuberkulozni plevrit

Tuberkulozni pleuritis se deli na suho in eksudativno. Po naravi plevralnega izliva je eksudativni plevrit lahko serozni in gnojni.

Pleuritis je običajno zaplet pljučne tuberkuloze. Prehod tuberkuloznega procesa na pleuro je možen s kontaktnim, limfogenim in hematogenim [3].

Cirotična tuberkuloza

Uničenje etiologije pljučne tuberkuloze. To je končna faza pljučne tuberkuloze. Razpokana pljuča je cirotični ali kavernozni cirotični proces, ki se je pojavil kot posledica hiperventilacije pljuč v kombinaciji s tuberkuloznimi in ne-tuberkuloznimi vnetnimi spremembami ali kot posledica celotnih pljučnih lezij s tuberkulozo s sekundarno fibrozo.

Druge oblike

Pljučna tuberkuloza, laringealna tuberkuloza, sapnik so redki.

Diagnoza pljučne tuberkuloze

Značilno je, da diagnoza pljučne tuberkuloze temelji na analizi sputuma. Slabosti te metode vključujejo težavo zbiranja zadostne količine materiala, težave pri identifikaciji mikobakterij zaradi debeline sluzi. Poleg tega mora bolnik kašljati pri zbiranju sputuma, kar poveča tveganje za zdravstvene delavce. Te pomanjkljivosti so omogočile premagati preprosto in učinkovito metodo za diagnozo pljučnih oblik tuberkuloze na osnovi materiala za oralno brisanje. Metoda temelji na dejstvu, da se DNA mikobakterij lahko zajamejo z epitelnimi celicami ustne votline in nato odkrijejo s polimerazno verižno reakcijo (PCR) v razmazih iz ustne votline [4] [5] [6].

Tuberkuloza

Tuberkuloza (od lat. Tuberculum - tubercle, angleška tuberkuloza, grščina. Φυματίωση) - nalezljiva bolezen ljudi in živali (običajno govedo, prašiči, piščanci), ki jo povzroča več vrst kislinsko odpornih mikobakterij (rod Mycobacterium) (zastarelo ime - Kochova palica).

Zastarelo ime za pljučno tuberkulozo je poraba. Za osebo je bolezen socialno odvisna. Do 20. stoletja je bila tuberkuloza praktično neozdravljiva.

Vsebina

Zgodovinsko ozadje Uredi

Že dolgo pred odkritjem narave nalezljivih bolezni se je domnevalo, da je tuberkuloza nalezljiva bolezen. Babylonian Codex Hammurabi je vzpostavil pravico do ločitve bolne žene, ki je imela simptome pljučne tuberkuloze. V Indiji, na Portugalskem in v Benetkah so bili zakoni, ki zahtevajo poročanje o vseh takih incidentih.

Leta 1819 je Rene Laennec predlagal metodo auskultacije pljuč; To je bilo zelo pomembno pri razvoju metod za diagnosticiranje tuberkuloze.

V sredini XIX. Stoletja. Francoski pomorski zdravnik B. Vilmen je opazil širjenje tuberkuloze na ladji od enega bolnega mornarja. Da bi dokazal nalezljivo naravo Wilmana, je zbral sputum bolnikov in ga namočil v morski prašiček. Zauške je zbolelo z tuberkulozo in je umrlo. Wilman je zaključil, da je tuberkuloza nalezljiva ("virulentna") bolezen. Nalezljivo naravo tuberkuloze je potrdil tudi patolog J. Konheim leta 1879. V bolnik s tuberkulozo je postavil kose organov v sprednji del očesa zajca in opazil nastanek tuberkuloznih tuberkuloz.

Leta 1852 je N.Pirogov odkril ogromne celice v tuberkularni tuberkulozi.

Leta 1882 v Nemčiji je Robert Koch po 17 letih dela v laboratoriju odkril povzročitelja tuberkuloze, imenovan Kochov bacil. Patogen je našel v mikroskopskem pregledu sputuma bolnika s tuberkulozo po barvanju zdravila z vesuvinom in metilensko modro. Kasneje je izoliral čisto kulturo patogena in jo povzročil tuberkulozi pri poskusnih živalih. Trenutno TB zdravniki uporabljajo izraz MBT (Mycobacterium tuberculosis).

Leta 1882 je italijanski zdravnik K. Forlani predlagal metodo za zdravljenje tuberkuloze z umetnim pnevmotoraksom. V Rusiji je to metodo prvič uporabil A.N. Rubel leta 1910.

V letih 1882–1884 sta F. Zil in F. Nelson predlagala učinkovito metodo za obarvanje kislinsko odporne Mycobacterium tuberculosis.

Leta 1887 so v Edinburgu odprli prvo tuberkulozo.

Leta 1890 je Koch prvič prejel tuberkulin, ki ga je opisal kot "vodni glicerinski ekstrakt tuberkulozne kulture." Za diagnostične namene je Koch predlagal subkutani test z uvedbo tuberkulina. Na kongresu zdravnikov v Berlinu je Koch poročal o možnem preventivnem in celo terapevtskem učinku tuberkulina, ki je bil preizkušen v poskusih na morskih prašičkih in se nanašal na sebe in svojega sodelavca (ki je kasneje postal njegova žena). Leto kasneje je bil v Berlinu podan uradni sklep o visoki učinkovitosti tuberkulina pri diagnozi, vendar so bile terapevtske lastnosti tuberkulina protislovne.

Leta 1895 je V. Roentgen odkril rentgenske žarke. To odkritje je kasneje igralo pomembno vlogo pri razvoju diagnostike tuberkuloze.

Leta 1902 je v Berlinu potekala prva mednarodna konferenca o tuberkulozi.

Leta 1904 je A.I.Abrikosov objavil dela, v katerih je opisal sliko žariščnih sprememb v pljučih med začetnimi manifestacijami tuberkuloze pri odraslih (Abrikosov fokus).

Leta 1907 je avstrijski pediater in K.Pirke predlagal kožni test s tuberkulinom, da bi identificiral ljudi, okužene z Mycobacterium tuberculosis, in uvedel koncept alergije.

Leta 1910 sta S. Manto in F. Mendel predlagala intradermalno metodo za dajanje tuberkulina, ki se je v diagnostiki izkazal za bolj občutljivega kot kožni.

Leta 1912 je češki patolog A. Gon opisal kalcificiran primarni tuberkulozni fokus (Gonov fokus).

Leta 1919 sta francoski mikrobiolog A. Calmette in veterinar K. Geren ustvarila cepilni sev Mycobacterium tuberculosis za cepljenje proti tuberkulozi ljudi. Ime je dobilo ime Bacillus Calmette-Guérin (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Cepivo BCG je bilo prvič uvedeno novorojencu leta 1921.

Leta 1925 je Calmette profesorju LA Taraseviču predal sev BCG cepiva, ki je bil imenovan kot BCG-1. Po treh letih eksperimentalne in klinične študije je bilo ugotovljeno, da je cepivo neškodljivo. Umrljivost zaradi tuberkuloze pri cepljenih otrocih v okolju bakterijskih nosilcev je bila manjša kot pri necepljenih otrocih. Leta 1928 je bilo priporočeno cepljenje BCG novorojenčkov iz žarišč tuberkulozne okužbe. Od leta 1935 se je cepljenje začelo obsežno izvajati ne samo v mestih, temveč tudi na podeželju. Sredi petdesetih let je postalo obvezno cepljenje novorojenčkov. Do leta 1962 je bilo opravljeno predvsem oralno cepljenje novorojenčka, od leta 1962 pa se je za cepljenje in revakcinacijo začela uporabljati učinkovitejša intradermalna metoda dajanja cepiva. Leta 1985 so za cepljenje novorojenčkov z obremenjenim postnatalnim obdobjem predlagali BCG-M cepivo, ki omogoča zmanjšanje antigenske obremenitve cepljenih.

Od sredine tridesetih let prejšnjega stoletja se je začela kirurška odstranitev tuberkuloze, prizadete s pljuči.

Leta 1943 je Z. Vaksman skupaj s Shatsu in Bouzyjem prejel streptomicin, prvo antimikrobno zdravilo, ki je imelo bakteriostatski učinek na mikobakterijo tuberkulozo.

Od leta 1954 so bili v ftiologiji uporabljeni pripravki para-aminosalicilne kisline (PAS), tibona in izonikotinske kisline (isoniazid, ftvazid, salyuzid, metazid).

V začetku sedemdesetih let so se začeli uporabljati rifampicin in etambutol.

Do konca 20. stoletja se je obseg zdravil, ki se uporabljajo v ftiologiji, znatno razširil.

Vzročno sredstvo je Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Povzročitelji tuberkuloze so kislinsko odporne bakterije (rod Mycobacterium). Znanih je 74 vrst takih mikobakterij. Razširjeni so v tleh, vodi in med ljudmi. Vendar pa tuberkulozo pri ljudeh povzročajo Mycobacterium tuberculosis (človeška vrsta), Mycobacterium bovis (bika vrsta) in Mycobacterium africanum (vmesne vrste). Glavna značilnost vrste Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenost, ki se kaže v virulenci. Virulenca se lahko močno razlikuje glede na okoljske dejavnike in se kaže na različne načine, odvisno od stanja mikroorganizma, ki je izpostavljen bakterijski agresiji.

Tuberkuloza pri ljudeh se najpogosteje pojavi pri okužbi s človeškim patogenom. Dodelitev MBT je opazna predvsem na podeželskih območjih.

Oblika - rahlo ukrivljena ali ravna palica 1-10 mikronov × 0,2-0,6 mikronov. Konci so rahlo zaobljeni. Običajno so dolge in tanke, toda povzročitelji bikovskega tipa so debelejši in krajši.

MBT so fiksne, ne tvorijo mikrospore in kapsule.

V bakterijski celici se razlikuje:

mikrokapsula - stena 3-4 slojev debeline 200-250 nm, trdno povezana s celično steno, sestavljena iz polisaharidov, varuje mikobakterijo iz zunanjega okolja, nima antigenskih lastnosti, kaže serološko aktivnost;
celična stena - omejuje mikobakterijo od zunaj, zagotavlja stabilnost velikosti in oblike celic, mehansko, osmotsko in kemično zaščito, vključuje dejavnike virulence - lipide, katerih fosfatidna frakcija veže virulenco mikobakterij.
homogena bakterijska citoplazma;
citoplazmatska membrana - vključuje lipoproteinske komplekse, encimske sisteme, tvori intracitoplazmatski membranski sistem (mezosom);
jedrska snov - vključuje kromosome in plazmide

Beljakovine (tuberkuloproteini) so glavni nosilci antigenskih lastnosti pisarne in kažejo specifičnost v reakcijah preobčutljivosti zapoznelega tipa. Ti proteini vključujejo tuberkulin. Odkrivanje protiteles v serumu bolnikov s tuberkulozo je povezano s polisaharidi. Lipidne frakcije prispevajo k odpornosti mikobakterij na kisline in alkalije.

Mycobacterium tuberculosis - aerobi, Mycobacterium bovis in Mycobacterium africanum - aerophiles.

Urad ne izloča endo- in eksotoksinov, zato ni nobenih kliničnih simptomov, ko se okužijo. Ker MBT razmnožuje in tkiva postanejo bolj občutljiva na tuberkuloproteine, se pojavijo prvi znaki okužbe (pozitivna reakcija na tuberkulin).

Urad pomnožite s preprosto delitvijo na dve celici. Cikel delitve - 14-18 ur. Včasih se razmnoževanje dogaja z brstenjem, redko razvejanjem.

Urad je zelo odporen na okoljske dejavnike. Zunaj telesa ohranjajo svojo sposobnost preživetja več dni, v vodi - do 5 mesecev. Toda neposredna sončna svetloba uniči pisarno za eno uro in pol, ultravijolične žarke pa v 2-3 minutah. Vrela voda povzroči smrt urada v mokrem sputumu po 5 minutah, v posušenem - po 25 minutah. Razkužila, ki vsebujejo klor, uničijo MBT v 5 urah.

MBT, ki ga makrofagi absorbirajo v procesu fagocitoze, dolgo časa ohranjajo sposobnost preživetja in lahko povzročijo bolezen po več letih asimptomatskega obstoja.

MBT lahko oblikuje L-oblike z zmanjšano hitrostjo presnove in zmanjšano virulenco. L-oblike lahko v telesu trajajo dolgo (vztrajno) in inducirajo (inducirajo) imunost proti tuberkulozi.

Urad lahko obstaja v obliki zelo majhnih filtrirnih oblik, ki so izolirane od pacientov, ki že dolgo uživajo zdravila proti TB.

Patogeneza in patološka anatomija Uredi

V organih, ki jih prizadene tuberkuloza (pljuča, bezgavke, koža, kosti, ledvice, črevesje itd.), Se razvije posebno »hladno« tuberkulozno vnetje, ki je v naravi predvsem granulomatozno in vodi v nastanek večjih tuberkul z nagnjenostjo k razpadu - tuberkulozo.

Primarna tuberkuloza okužbe z mikobakterijami in skrita sprememba tuberkulozne infekcije

Primarna okužba človeka v pisarni se običajno pojavi v zraku. Druge poti vstopa - prehranske, kontaktne in transplacentalne - so veliko manj pogoste.

Dihalni sistem je zaščiten pred penetracijo mikobakterij z mukokiliarnim očistkom (izločanje sluzi iz vrčkov celic dihalnega trakta, ki zlepljuje prisotne mikobakterije in nadaljnjo izločanje mikobakterij z valovitimi nihanji trepljalnega epitela). Kršitev mukocilijarnega čiščenja s ostrimi in kroničnimi vnetji zgornjih dihal, sapnika in velikih bronhijev ter pod vplivom strupenih snovi omogočajo vstop mikobakterij v bronhiole in alveole, po katerih se verjetnost okužbe in tuberkuloze bistveno poveča.

Možnost okužbe s prehrano je posledica stanja črevesne stene in njene absorpcijske funkcije.

Vzročniki tuberkuloze ne izločajo nobenega eksotoksina, ki bi lahko spodbudil fagocitozo. Možnosti fagocitoze mikobakterij na tej stopnji so omejene, zato se majhna količina patogena v tkivih ne pojavi takoj. Mikobakterije so zunaj celic in se počasi razmnožujejo, tkiva pa nekaj časa ohranijo normalno strukturo. To stanje se imenuje "latentni mikrobizem". Ne glede na začetno lokalizacijo s tokom, bezgavka vstopi v regionalne bezgavke, po kateri se limfogenec širi skozi telo - pojavlja se primarna (obvezna) mikobakterija. Mikobakterije se zadržujejo v organih z najbolj razvito mikrocirkulacijsko posteljo (pljuča, bezgavke, kortikalna plast ledvic, epifiz in metafizo tubularne kosti, ampularni-fimbralni oddelki jajcevodov, uvealni očesni trakt). Ker se patogen še naprej razmnožuje in imuniteta še ni nastala, se populacija patogena znatno poveča.

Vendar se fagocitoza začne na mestu velikega števila mikobakterij. Sprva se patogeni začnejo fagirati in uničiti polinuklearne levkocite, vendar neuspešno - vsi umrejo, ko pridejo v stik s pisarno zaradi šibkega baktericidnega potenciala.

Nato so makrofagi povezani s fagocitozo MBT. Vendar pa MBT sintetizira ATP-pozitivne protone, sulfate in faktorje virulence (faktorje žil), kar povzroči motnjo lizosomske funkcije makrofagov. Nastajanje fagolizosomov je nemogoče, zato lizosomski makrofagni encimi ne morejo vplivati na absorbirane mikobakterije. MBT se nahajajo znotraj celic, še naprej rastejo, množijo in poškodujejo celico gostitelja. Makrofagi postopoma umirajo in mikobakterije ponovno vstopijo v zunajcelični prostor. Ta proces se imenuje "nepopolna fagocitoza".

Pridobljena celična imunost Uredi

Osnova pridobljene celične imunosti je učinkovita interakcija makrofagov in limfocitov. Posebej pomemben je stik makrofagov s T-pomočniki (CD4 +) in T-supresorji (CD8 +). Makrofagi, ki so absorbirali MBT, izražajo mikobakterijske antigene (v obliki peptidov) na svoji površini in sproščajo interlevkin-1 (IL-1) v medcelični prostor, ki aktivira T-limfocite (CD4 +). T-celice pomočnice (CD4 +) medsebojno delujejo z makrofagi in zaznavajo informacije o genetski strukturi patogena. Senzibilizirani T-limfociti (CD4 + in CD8 +) izločajo hemataksine, gama-interferon in interlevkin-2 (IL-2), ki aktivirajo migracijo makrofagov proti lokaciji MBT, povečajo encimsko in skupno baktericidno aktivnost makrofagov. Aktivirani makrofagi intenzivno proizvajajo reaktivne kisikove vrste in vodikov peroksid. To je tako imenovana eksplozija kisika; deluje na patogene fagocitozirane tuberkuloze. Ob hkratni izpostavljenosti L-argininu in faktorju tumorske nekroze-alfa nastane dušikov oksid NO, ki ima tudi protimikrobni učinek. Zaradi vseh teh procesov uničujoči učinek MBT na fagolizosome oslabi in bakterije uničijo lizosomski encimi. Z ustreznim imunskim odzivom postaja vsaka naslednja generacija makrofagov vedno bolj imunokompetentna. Mediatorji, ki jih izločajo makrofagi, aktivirajo tudi B-limfocite, ki so odgovorni za sintezo imunoglobulinov, vendar njihovo kopičenje v krvi ne vpliva na odpornost telesa na MBT. Toda B-limfocitna proizvodnja opsonatnih protiteles, ki obdajajo mikobakterije in spodbujajo njihovo lepljenje, je koristna za nadaljnjo fagocitozo.

Povečanje encimske aktivnosti makrofagov in sproščanje različnih mediatorjev z njimi lahko vodi do pojava preobčutljivostnih celic z zakasnjenim tipom (PCHRT) na antigene MBT. Makrofagi se preoblikujejo v ogromne epitelioidne celice Pirogov-Langhans, ki sodelujejo pri omejevanju območja vnetja. Nastane eksudativno-produktivni in produktivni tuberkulozni granulom, katerega tvorba kaže na dober imunski odziv na okužbo in sposobnost telesa, da lokalizira mikobakterijsko agresijo. V višini granulomatozne reakcije v granulomu so T-limfociti (prevladujejo), B-limfociti, makrofagi (izvajajo fagocitozo, izvajajo afektorske in efektorske funkcije); makrofagi se postopoma preoblikujejo v epitelioidne celice (izvaja se pinocitoza in sintetizirajo hidrolitični encimi). V središču granuloma se lahko pojavi majhno področje kazeozne nekroze, ki nastane iz teles makrofagov, ubitih v stiku s pisarno.

Reakcija PCVT se pojavi 2-3 tedne po okužbi in po 8 tednih se oblikuje precej izrazita celična imunost. Po tem se razmnoževanje mikobakterij upočasni, njihovo skupno število pa se zmanjša, specifična vnetna reakcija se umiri. Vendar popolnega izločanja patogena iz vnetja ne pride. Preostali MBT so lokalizirani znotraj celic (L-oblike) in preprečujejo nastanek fagolizosomov, zato niso na voljo za lizosomske encime. Takšna imunost proti tuberkulozi se imenuje nesterilna. Preostali MBT podpirajo populacijo senzibiliziranih T-limfocitov in zagotavljajo ustrezno raven imunološke aktivnosti. Na ta način lahko oseba vzdržuje MBT v svojem telesu že dolgo ali celo življenje. Ko je imunost oslabljena, obstaja nevarnost aktivacije ohranjene populacije MBT in bolezni tuberkuloze.

Pridobljena imunost na MBT je zmanjšana pri aidsu, sladkorni bolezni, peptični razjedi, zlorabi alkohola in podaljšani uporabi drog, pa tudi med postom, stresnimi situacijami, nosečnostjo, zdravljenjem s hormoni ali imunosupresivi.

Na splošno je tveganje za razvoj tuberkuloze pri novo okuženi osebi približno 8% v prvih dveh letih po okužbi, v naslednjih letih pa se postopno zmanjšuje.

Pojav klinično pomembnega tuberkuloze Edit

V primeru nezadostne aktivacije makrofagov je fagocitoza neučinkovita, razmnoževanje MBT ni nadzorovano in se zato pojavlja eksponentno. Fagocitne celice ne obvladujejo obsega dela in množično umirajo. Hkrati veliko število mediatorjev in proteolitičnih encimov, ki poškodujejo sosednja tkiva, vstopajo v zunajcelični prostor. Nastane nekakšno "utekočinjenje" tkiv, oblikuje se poseben hranilni medij, ki spodbuja rast in razmnoževanje zunajcelične ILO.

Velika populacija MBT moti ravnotežje v imunski obrambi: število T-supresorjev (CD8 +) se poveča, imunološka aktivnost T-pomočnikov (CD4 +) se zmanjša. Najprej se dramatično poveča, nato pa antigeni PCVT in MBT oslabijo. Vnetna reakcija postane pogosta. Poveča se prepustnost žilne stene, v tkiva vstopajo plazemski proteini, levkociti in monociti. Oblikujejo se tuberkulozni granulomi, pri katerih prevladuje kazeozna nekroza. Infiltracija zunanje plasti s polinuklearnimi levkociti, makrofagi in limfoidnimi celicami se povečuje. Posamezni granulomi se združijo, skupna količina tuberkuloznih lezij se poveča. Primarna okužba se spremeni v klinično izrazito tuberkulozo.

Glavne klinične manifestacije Uredi

Pljučna tuberkuloza je lahko asimptomatska ali neprimerna za dolgo časa in se lahko odkrije naključno med rentgenskim slikanjem prsnega koša ali rentgenskim slikanjem prsnega koša. Dejstvo, da je telo kolonizirano z tuberkuloznimi mikobakterijami in nastankom specifične imunološke hiperreaktivnosti, je mogoče zaznati tudi pri testiranju tuberkulinskih vzorcev.

V primerih, ko se tuberkuloza manifestira klinično, so ponavadi prvi simptomi nespecifične manifestacije zastrupitve: šibkost, bledica, povečana utrujenost, letargija, apatija, nizka telesna temperatura (okoli 37 ° C, redko nad 38), potenje, zlasti motenje bolnika ponoči, izguba teže. Pogosto je zaznati generalizirano bezgavko ali limfadenopatijo, ki je omejena na skupino bezgavk - povečanje velikosti bezgavk. Včasih je mogoče ugotoviti specifično lezijo bezgavk - "hladno" vnetje.

V krvi bolnikov s tuberkulozo ali osemenjenih z tuberkuloznimi mikobakterijami laboratorijski testi pogosto kažejo anemijo (zmanjšanje števila rdečih krvnih celic in vsebnost hemoglobina), zmerno levkopenijo (zmanjšanje števila levkocitov). Nekateri strokovnjaki so predlagali, da je anemija in levkopenija pri okužbi s tuberkulozo posledica vpliva mikobakterijskih toksinov na kostni mozeg. Glede na drugo stališče je vse ravno nasprotno - mikobakterija tuberkuloza je predvsem »napad« predvsem na oslabljene posameznike - ne nujno trpi zaradi klinično izrazitih stanj imunske pomanjkljivosti, ampak ponavadi z nekoliko zmanjšano imunostjo; ne nujno trpi zaradi klinično hude anemije ali levkopenije, vendar imajo te parametre blizu spodnje meje norme itd. Pri tej razlagi anemija ali levkopenija ni neposredna posledica okužbe s tuberkulozo, ampak je predpogoj za njen pojav in že obstoječi (premorbidni) dejavnik pred boleznijo.

Poleg tega se v času razvoja bolezni pojavljajo bolj ali manj očitni simptomi prizadetega organa. Pri pljučni tuberkulozi je kašelj, izloček izpljunka, piskanje v pljučih, včasih težko dihanje ali bolečine v prsih (ponavadi kaže na adherenco tuberkuloznega plevritisa), hemoptizo. Pri črevesni tuberkulozi - te ali druge kršitve delovanja črevesja, zaprtje, driska, kri v blatu itd. Praviloma (vendar ne vedno) je poškodba pljuč primarna, na druge organe pa sekundarno vpliva hematogena diseminacija. Vendar obstajajo primeri razvoja tuberkuloze notranjih organov ali tuberkuloznega meningitisa brez kakršnih koli kliničnih ali radioloških znakov pljučnih lezij in brez takšne anamneze lezij.

Preprečevanje Uredi

Glavno preprečevanje tuberkuloze danes je BCG cepivo (BCG). Običajno se postavi v porodnišnico v prvih dneh otrokovega življenja. Pri 6-7 letih z negativno reakcijo je Mantoux ponovno cepljen.

Tudi z dramatično spremembo reakcije Mantoux za eno leto (tako imenovani "turn") se lahko fthizatrici ponudi profilaktična kemoterapija z več zdravili, običajno v kombinaciji s hepatoprotektorji.

Zdravljenje Uredi

Zdravljenje tuberkuloze je kompleksna zadeva, ki zahteva veliko časa in potrpljenja ter celosten pristop.

Osnova zdravljenja tuberkuloze danes je večkomponentna protituberkulozna kemoterapija. Na začetku anti-tuberkulozne kemoterapije je bil razvit in predlagan trikomponentni režim zdravljenja prve izbire:

Ta shema je postala klasika. Že desetletja je vladala v ftiologiji in dovoljevala rešiti življenja ogromnega števila tuberkuloznih bolnikov. Hkrati je v povezavi s povečanjem odpornosti mikobakterijskih sevov, izoliranih od bolnikov, postalo potrebno okrepiti režime anti-tuberkulozne kemoterapije. Zato je bila razvita štiristranska prva linija kemoterapije:

V vsakem načinu (4- ali 5-komponentni) je najbolj strupena aminoglikozidna komponenta (streptomicin ali kanamicin) ponavadi preklicana po večmesečnem zdravljenju, da bi se izognili nastanku ireverzibilne gluhost in lezij vestibularnega aparata.

Če kljub 4-5 komponenti kemoterapije, mikobakterije še vedno razvijejo odpornost na eno ali več uporabljenih kemoterapijskih zdravil, se uporabijo druga zdravila za kemoterapijo - etambutol, cikloserin, kapreomicin itd.

Poleg kemoterapije je treba veliko pozornosti nameniti intenzivni, kakovostni in raznovrstni prehrani bolnikov s tuberkulozo, povečanju telesne mase z zmanjšano težo, popravek hipovitaminoze, anemije, levkopenije (stimulacija eritro- in levkopoeze). Bolnike s tuberkulozo, ki trpijo za alkoholizmom ali zasvojenostjo z drogami, je treba pred začetkom kemoterapije proti tuberkulozi detoksificirati.

Nepogrešljiv sestavni del zdravljenja proti tuberkulozi je stimulacija imunosti T-celic. To je še posebej pomembno, ker imajo zdravila proti tuberkulozi samo tuberkulozno, vendar ne tuberkuloidno delovanje in brez pomoči citotoksične imunosti gostitelja T-celic nobena kemoterapija ne more ozdraviti tuberkuloze. Uporabljajo se levamisol, pripravki iz timusa, bolniki s tuberkulozo, ki prejemajo imunosupresivna zdravila za kakršnokoli indikacijo. Pokazalo se je, da imajo bolniki z okužbo s HIV in tuberkulozo posebno anti-HIV terapijo vzporedno s tuberkulozo.

Glukokortikoidi pri zdravljenju tuberkuloze se uporabljajo zelo omejeno zaradi njihovega močnega imunosupresivnega učinka. Glavna indikacija za predpisovanje glukokortikoidov je močna, akutna vnetja, huda zastrupitev itd. Hkrati se glukokortikoidi predpisujejo za relativno kratko obdobje, v minimalnih odmerkih in le ob močni (5-komponentni) polikemoterapiji.

Pomembno vlogo pri zdravljenju tuberkuloze ima tudi zdraviliško zdravljenje. Že dolgo je znano, da Mycobacterium tuberculosis ne mara dobre oksigenacije in se raje naseli v relativno slabo oksigeniranih vrhovih pljuč. Izboljšanje pljučne oksigenacije, opaženo z intenziviranjem dihanja v tankem zraku gorskih krajev, prispeva k zaviranju rasti in razmnoževanja mikobakterij. Za isti namen (ustvarjanje stanja hiperoksigenacije na mestih, kjer se kopičijo mikobakterije), se včasih uporablja hiperbarična oksigenacija itd.

Kirurška metoda zdravljenja tuberkuloze ni popolnoma izgubila svojega pomena - v naprednejših primerih je lahko koristno uporabiti umetni pnevmotoraks, odstraniti prizadeta pljuča ali njen lobe, izprazniti kaverne itd.

Epidemiologija Uredi

Trenutno 9 milijonov ljudi po vsem svetu vsako leto zboli za tuberkulozo, od tega 3 milijone umre zaradi zapletov. V Rusiji je stopnja umrljivosti zaradi tuberkuloze 18 na 100 tisoč prebivalcev na leto, zato približno 25.000 ljudi umre zaradi tuberkuloze na leto. V Evropi je smrtnost zaradi tuberkuloze trikrat manjša [1].

Tuberkuloza

Tuberkuloza (iz latinščine Tuberculum - tubercle) je v svetu razširjena infekcijska bolezen ljudi in živali, ki jo povzročajo različne vrste mikobakterij, praviloma Mycobacterium tuberculosis (Kochov bacil) [1]. Tuberkuloza ponavadi prizadene pljuča, manj pogosto vpliva na druge organe in sisteme. Mycobacterium tuberculosis se prenaša s kapljicami v zraku, ko pogovarja, kašlja in kihne bolnika [2]. Najpogosteje, po okužbi z mikobakterijami, bolezen poteka v asimptomatski, latentni obliki (tubinifikacija), vendar se približno ena od desetih latentnih okužb [vir ni navedena 428 dni) sčasoma spremeni v aktivno obliko.

Klasični simptomi pljučne tuberkuloze so dolgotrajni kašelj z izpljunkom, včasih s hemoptizo, ki se pojavlja v poznejših fazah, zvišana telesna temperatura, šibkost, nočno znojenje in pomembno hujšanje.

Obstajajo odprte in zaprte oblike tuberkuloze. Z odprto obliko v izpljunku ali v drugih naravnih izločkih bolnika (urin, fistulni izcedek, redko - iztrebki) najdemo mikobakterijo tuberkulozo. Odprta oblika vključuje tudi tiste vrste respiratorne tuberkuloze, pri katerih so tudi v odsotnosti bakterijskega izločanja vidni znaki sporočila o poškodbi z zunanjim okoljem: votlina (razpadanje) v pljučih, bronhialna tuberkuloza (zlasti oblika razjed), bronhialna ali prsna fistula, zgornja tuberkuloza dihal. Če bolnik ne ravna v skladu s higienskimi previdnostnimi ukrepi, lahko postane nalezljiv za druge. Z "zaprto" obliko tuberkuloze se mikobakterije v izpljunku ne odkrijejo z razpoložljivimi metodami, bolniki s to obliko niso epidemiološko nevarni ali malo nevarni za druge.

Tuberkulozna diagnostika temelji na fluorografiji in rentgenskih posnetkih prizadetih organov in sistemov, mikrobioloških preiskavah različnih bioloških materialov, kožnega tuberkulinskega testa (Mantoux test), kot tudi metode molekularne genetske analize (PCR metoda) itd. najmanj šest mesecev. Osebe, ki so v stiku s pacientom, se pregledajo s fluorografijo ali s pomočjo Mantoux reakcije, z možnostjo predpisovanja profilaktičnega zdravljenja z zdravili proti tuberkulozi.

Opazne težave pri zdravljenju tuberkuloze se pojavijo, ko je povzročitelj odporen na protituberkulozne droge glavne in, redkeje, rezerve, ki jih je mogoče odkriti samo z mikrobiološkimi preiskavami. Odpornost na izoniazid in rifampicin se lahko ugotovi tudi s PCR. Preprečevanje tuberkuloze temelji na presejalnih programih, strokovnih pregledih in cepljenju otrok s BCG cepivom ali BCG-M.

Menijo, da je M. tuberculosis okužen s približno tretjino svetovnega prebivalstva, [3] in približno vsako sekundo se pojavi nov primer okužbe. [4] Delež ljudi, ki vsako leto zbolijo za tuberkulozo po svetu, se ne spreminja ali zmanjšuje, vendar pa zaradi rasti prebivalstva še vedno narašča absolutno število novih primerov. [4] Leta 2007 je bilo 13,7 milijona primerov kronične aktivne tuberkuloze, 9,3 milijona novih primerov in 1,8 milijona smrti, večinoma v državah v razvoju. [5] Poleg tega se vedno več ljudi v razvitih državah okuži s tuberkulozo, ker je njihov imunski sistem oslabljen zaradi uporabe imunosupresivnih zdravil, zlorabe snovi in zlasti med okužbo s HIV. Razširjenost tuberkuloze je po svetu neenakomerna, okoli 80% prebivalstva v številnih azijskih in afriških državah ima pozitivni tuberkulinski test, samo 5–10% prebivalcev ZDA ima takšen test pozitiven. [1] Po nekaterih podatkih je stopnja okužbe odraslih v Rusiji približno desetkrat višja kot v razvitih državah. [6]

Zastarelo ime pljučne tuberkuloze je bolezen (od besede izumiranje). Beseda tuberkuloza je bila prej uporabljena kot ime za tuberkulozo ledvic in nekaterih drugih notranjih parenhimskih organov (jetra, vranica) in žlez (npr. Sline). Zunanja tuberkuloza (koža, sluznice, bezgavke) se je imenovala scrofula.

Za osebo je bolezen socialno odvisna. [7] Do 20. stoletja je bila tuberkuloza skoraj neozdravljiva. Trenutno je bil razvit celovit program za identifikacijo in zdravljenje bolezni v zgodnjih fazah njenega razvoja. [8] [9]

Vsebina

Zgodovinske informacije

Že dolgo pred odkritjem narave nalezljivih bolezni se je domnevalo, da je tuberkuloza nalezljiva bolezen. V babilonskem kodeksu Hammurabi je bila zagotovljena pravica do ločitve od bolne žene, ki je imela simptome pljučne tuberkuloze. V Indiji, na Portugalskem in v Benetkah so bili zakoni, ki zahtevajo poročanje o vseh takih incidentih.

Francis Silvius je v 17. stoletju prvič povezal granulome, ki so jih med obdukcijo našli v različnih tkivih, z znaki uživanja.

Leta 1819 je francoski zdravnik Rene Laennec predlagal metodo auskultacije pljuč, ki je bila zelo pomembna pri razvoju metod za diagnosticiranje tuberkuloze.

Leta 1822 je angleški zdravnik James Carson izrazil zamisel in opravil prvi, vendar neuspešen poskus zdravljenja pljučne tuberkuloze z umetnim pnevmotoraksom (vnos zraka v plevralno votlino). [10] Šest desetletij kasneje, leta 1882, je Italijan Carlo Forlanini uspel uporabiti to metodo v praksi. A. N. Rubel je bil prvi, ki je leta 1910 v Rusiji uporabil umetni pnevmotoraks.

Leta 1863 je Hermann Bremer ustanovil sanatorij za tuberkulozo v Nemčiji.

Leta 1865 je francoski pomorski zdravnik Jean-Antoine Vilmen opazil širjenje tuberkuloze na ladji od enega bolnega mornarja. Kot dokaz o nalezljivi naravi je zdravnik zbral sluz bolnikov in ga namočil v leglo za morske prašičke. Zauški so zboleli za tuberkulozo in umrli - raziskovalec je dokazal, da je tuberkuloza nalezljiva (»virulentna«) bolezen. Nalezljivo naravo tuberkuloze je potrdil nemški patolog Julius Conheim leta 1879. Vpel je kose organov pri bolnikih s tuberkulozo v sprednji del očesa zajca in opazoval nastanek tuberkuloznih tuberkulov.

Leta 1868 je nemški patolog Theodor Langhans odkril ogromne celice v tuberkularni tuberkulozi, ki so mu kasneje poimenovali.

Leta 1882 v Nemčiji je Robert Koch po 17 letih dela v laboratoriju odkril povzročitelja tuberkuloze, imenovan Kochov bacil (BC). Med mikroskopskim pregledom sputuma bolnika s tuberkulozo je odkril patogena po barvanju zdravila z vesuvinom in metilensko modro. Kasneje je izoliral čisto kulturo patogena in jo povzročil tuberkulozi pri poskusnih živalih. Trenutno TB zdravniki uporabljajo izraz MBT (Mycobacterium tuberculosis).

Leta 1882-1884 sta Franz Zil in Friedrich Nelsen (Nemčija) predlagala učinkovito metodo za obarvanje kislinsko odporne Mycobacterium tuberculosis.

Leta 1887 so v Edinburgu odprli prvo tuberkulozo.

Leta 1890 je Robert Koch prvič prejel tuberkulin, ki ga je opisal kot "vodni glicerinski ekstrakt tuberkulozne kulture." Za diagnostične namene je Koch predlagal subkutani test z uvedbo tuberkulina. Na kongresu zdravnikov v Berlinu je Koch poročal o možnem preventivnem in celo terapevtskem učinku tuberkulina, ki je bil preizkušen v poskusih na morskih prašičkih in se nanašal na sebe in svojega sodelavca (ki je kasneje postal njegova žena). Leto kasneje je bil v Berlinu podan uradni sklep o visoki učinkovitosti tuberkulina pri diagnozi, vendar so bile terapevtske lastnosti tuberkulina opisane kot protislovne, saj se je bolezen močno poslabšala.

Leta 1902 je v Berlinu potekala prva mednarodna konferenca o tuberkulozi.

Leta 1904 je AI I. Abrikosov objavil dela, v katerih je opisal sliko žariščnih sprememb v pljučih na rentgenski sliki med začetnimi manifestacijami tuberkuloze pri odraslih (Abrikosov fokus).

Leta 1907 je avstrijski pediater Clemens Pirke predlagal kožni test z tuberkulinom za identifikacijo ljudi, okuženih z Mycobacterium tuberculosis, in uvedel koncept alergije.

Leta 1910 sta Charles Mantoux (Francija) in Felix Mendel (Nemčija) predlagala intrakutani postopek za dajanje tuberkulina, ki se je v diagnostiki izkazal za bolj občutljivega kot kožni.

Leta 1912 je raziskovalec Anton Gon (Avstro-Ogrska) opisal kalcificiran primarni tuberkulozni fokus (Gonov fokus).

Leta 1919 sta mikrobiolog Albert Calmette in veterinar Camille Guerin (oba iz Francije) ustvarila cepilni sev Mycobacterium tuberculosis za cepljenje proti tuberkulozi pri ljudeh. Sej je bil imenovan "Bacillus Calmette-Guérin (Bacilles Calmette-Guerin, BCG)". Cepivo BCG je bilo prvič uvedeno novorojencu leta 1921.

Leta 1925 je Calmett profesorju L. A. Taraseviču predal sev cepiva BCG, ki se je imenoval BCG-1. Po treh letih poskusne in klinične študije je bilo ugotovljeno, da je cepivo relativno neškodljivo. Umrljivost zaradi tuberkuloze pri cepljenih otrocih v okolju bakterijskih nosilcev je bila manjša kot med necepljenimi. Leta 1928 je bilo priporočeno cepljenje BCG novorojenčkov iz žarišč tuberkulozne okužbe. Od leta 1935 se je cepljenje začelo obsežno izvajati ne samo v mestih, temveč tudi na podeželju. Sredi petdesetih let je postalo obvezno cepljenje novorojenčkov. Do leta 1962 je bilo opravljeno predvsem oralno cepljenje novorojenčkov, od leta 1962 pa je bila za cepljenje in revakcinacijo uporabljena učinkovitejša intradermalna metoda dajanja cepiva. Leta 1985 so za cepljenje novorojenčkov z obremenjenim postnatalnim obdobjem predlagali BCG-M cepivo, ki omogoča zmanjšanje antigenske obremenitve cepljenih.

Od sredine tridesetih let prejšnjega stoletja se uporablja ektomija tuberkuloze, prizadete s pljuči.

Leta 1943 je Zelman Waxman skupaj z Albertom Schatzom prejel streptomicin, prvo antimikrobno zdravilo, ki je imelo bakteriostatski učinek na mikobakterijo tuberkulozo. Zanimivo je omeniti, da je imela streptomicin v prvih nekaj letih uporabe zelo visoko protituberkulozno aktivnost: celo izpiranje iz viale, kjer je bil liofizat zdravila že prej, je imelo klinični učinek. Toda po samo 10 letih se je učinkovitost zdravila znatno zmanjšala, zdaj pa je njegov klinični učinek minimalen. Do konca 20. stoletja se je obseg antibakterijskih zdravil, ki se uporabljajo v ftiologiji, znatno razširil.

Epidemiologija

Po informacijah SZO je okuženih približno 2 milijardi ljudi, kar je tretjina celotnega svetovnega prebivalstva. [12] Trenutno 9 milijonov ljudi po vsem svetu vsako leto zboli za tuberkulozo, od katerih 3 milijone umre zaradi zapletov. (Po drugih podatkih vsako leto 8 milijonov ljudi zboli za tuberkulozo in 2 milijona umre. [13])

V Ukrajini je leta 1995 WHO razglasila epidemijo tuberkuloze.

Ugotovljeno je, da je pojavnost tuberkuloze odvisna od neugodnih pogojev (obremenitev s stresom), kot tudi od individualnih značilnosti človeškega telesa (npr. Krvne skupine in starosti bolne osebe). Med splošnimi primeri prevladuje starostna skupina od 18 do 26 let. [14]

Kljub temu pa je v državah, kjer se je incidenca tuberkuloze bistveno zmanjšala - kot je Amerika - statistična skupina starejših postala dominantna med bolniki. [15]

Obstaja več dejavnikov, zaradi katerih je oseba bolj dovzetna za tuberkulozo:

HIV je postal najpomembnejši na svetu;
Kajenje (zlasti več kot 20 cigaret na dan) poveča možnost tuberkuloze za 2–4 krat [16];
Diabetes [17]

Tuberkuloza v Rusiji

Leta 2007 je bilo v Rusiji 117 738 bolnikov z novo diagnosticirano tuberkulozo v aktivni obliki (82,6 na 100 tisoč prebivalcev), kar je za 0,2% več kot v letu 2006.

Leta 2009 je bilo v Rusiji zabeleženih 105.530 primerov na novo diagnosticirane aktivne tuberkuloze (v letu 2008 107.988 primerov). Incidenca tuberkuloze je bila 74,26 na 100 tisoč prebivalcev (v letu 2008 - 75,79 na 100 tisoč). [18]

Najvišja stopnja pojavnosti v letu 2009, tako kot v preteklih letih, je bila zabeležena v zveznih okrožjih Daljnega vzhoda (124,1), Sibirije (100,8) in Uralskem (73,6). V petnajstih subjektih Ruske federacije je incidenca 1,5-krat ali večja od nacionalnega povprečja: Judovska avtonomna regija (159,5), Amurska regija (114,4), Omska regija (112,0), Kemerovska regija (110,9), Irkutska regija (101.2), Novosibirsk (98.10), Kurgan (94.94), regije Sahalin (94.06), republike Tyva (164.2), Burjatska (129.8), Khakassia (103.6), Altai (97,45), Primorski (188,3), Khabarovsk (110,0) in Altajevim ozemljem (102,1).

Med vsemi na novo diagnosticiranimi bolniki s tuberkulozo so bili v letu 2007 40% bolnikov s bacilarnimi bakterijami (bakterijske izločke) (47.239 ljudi, 33,15 na 100 tisoč prebivalcev).

V Rusiji je bila stopnja umrljivosti zaradi tuberkuloze v letu 2007 18,1 na 100 tisoč prebivalcev (7% nižja kot v letu 2006), zato približno 25 000 ljudi umre zaradi tuberkuloze na leto (v povprečju v Evropi je stopnja smrtnosti zaradi tuberkuloze približno 3-krat manj). V strukturi umrljivosti zaradi nalezljivih in parazitskih bolezni v Rusiji je delež smrti zaradi tuberkuloze 70%. [19]

Po uradnih statističnih podatkih se je stopnja umrljivosti zaradi tuberkuloze v obdobju januar - september 2011 v primerjavi z enakim obdobjem leta 2010 zmanjšala za 7,2% [20].

Tuberkuloza v Belorusiji

V Belorusiji tuberkuloza letno prizadene približno 5 tisoč ljudi. [21] Cepivo proti tuberkulozi je hkrati močno zmanjšalo otroško morbiditeto, ki je še vedno ena najnižjih na postsovjetskem prostoru.

Tuberkuloza v Ukrajini

V Ukrajini se je tuberkulozna epidemija preselila v kategorijo nacionalnega problema, saj je postalo težko upravljati. Danes ta bolezen zajema okoli 700 tisoč ljudi, od katerih je 600 tisoč v ambulanti, od tega 142 tisoč z odprto obliko tuberkuloze. Uradno je število bolnikov s tuberkulozo preseglo 1% prebivalstva, vendar strokovnjaki ne brez razloga menijo, da se dejansko število bolnikov bistveno razlikuje od uradne statistike. Vsako leto se število pacientov poveča za 40 tisoč, 10 tisoč umre letno. [22]

Kartice

Epidemiološke karte

Leta 2007 je bila razširjenost tuberkuloze na 100.000 ljudi najvišja v podsaharski Afriki in tudi relativno visoka v Aziji. [5]

Gostota letnega odkrivanja novih primerov tuberkuloze je 22 držav, ki po podatkih SZO predstavljajo 80% vseh novih primerov tuberkuloze. 2007

Pojavnost tuberkuloze na svetu. Primeri na 100 tisoč prebivalcev:> 300; 200-300; 100-200; 50-100; [23]

Resnost tuberkuloze na svetu. V letu 2010 je bila skoraj tretjina prebivalstva okužena z Mycobacterium tuberculosis.

Patogen - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Povzročitelji tuberkuloze so mikobakterije - kislinsko odporne bakterije iz rodu Mycobacterium. Znanih je 74 vrst mikobakterij. Razširjeni so v zemlji, vodi, med ljudmi in živalmi. Vendar pa človeška tuberkuloza povzroči pogojno izoliran kompleks, ki vključuje Mycobacterium tuberculosis (človeška vrsta), Mycobacterium bovis (govedo), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (sev goveda BCG), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. V zadnjem času vsebuje Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, filogenetsko pomembne za Mycobacterium microti in Mycobacterium bovis.

Tuberkuloza, ki jo povzročajo različne vrste mikobakterij, se med seboj precej razlikujejo. Glavna značilnost vrste Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenost, ki se kaže v virulenci. Virulenca se lahko močno razlikuje glede na okoljske dejavnike in se kaže na različne načine, odvisno od stanja mikroorganizma, ki je izpostavljen bakterijski agresiji.

Patogeneza in patološka anatomija

V organih, prizadetih zaradi tuberkuloze (pljuča, sečil, bezgavk, kože, kosti, črevesja itd.), Se razvije posebno »hladno« tuberkulozno vnetje, ki je pretežno granulomatozno in vodi do nastanka več tuberkul z nagnjenostjo k propadu.

Primarna okužba z Mycobacterium tuberculosis in latentnim potekom tuberkulozne okužbe

Zelo pomembna je primarna lokalizacija infekcijskega žarišča. Razlikujejo se naslednji načini prenosa tuberkuloze: t

V zraku. Mycobacterium tuberculosis vstopa v zrak s kapljicami pri kašljanju, govorjenju in kihanju bolnika z aktivno tuberkulozo. Pri vdihavanju te kapljice z mikobakterijami vstopajo v pljuča zdrave osebe. To je najpogostejši način okužbe.
Alimentarna. Penetracija poteka skozi prebavni trakt. Posebni poskusi na živalih kažejo, da prehranska metoda zahteva bistveno večje število mikobakterij kot pri aerogeni okužbi. [vir ni naveden 466 dni] Če je pri vdihu dovolj ene ali dveh mikobakterij, je za kontaminacijo hrane potrebnih na stotine mikrobov. [vir ni določen 466 dni]
Kontakt Opisani so primeri okužbe skozi konjunktivo oči majhnih otrok in odraslih. Istočasno najdemo akutni konjunktivitis in vnetje solze. Okužba skozi tuberkulozo skozi kožo je redka.
Intrauterina okužba s tuberkulozo. Možnost okužbe fetalne tuberkuloze med fetalnim življenjem je bila ugotovljena pri skupini otrok, ki so umrli v prvih dneh po rojstvu. [vir ni določeno 466 dni] Okužba se pojavi bodisi, ko je placenta okužena s tuberkulozo, bodisi ko je placenta okužena med rojstvom z materjo, ki trpi za tuberkulozo. Ta način okužbe s tuberkulozo je izjemno redek.

Dihalni sistem je zaščiten pred penetracijo mikobakterij z mukokiliarnim očistkom (izločanje sluzi iz vrčkov celic dihalnega trakta, ki zlepljuje prisotne mikobakterije in nadaljnjo izločanje mikobakterij z valovitimi nihanji trepljalnega epitela). Kršitev mukocilarnega očistka pri akutnem in kroničnem vnetju zgornjih dihal, sapnika in velikih bronhijev ter pod vplivom strupenih snovi omogoča prodiranje mikobakterij v bronhiole in alveole, po tem pa se močno poveča verjetnost okužbe in tuberkuloze.

Možnost okužbe s prehrano je posledica stanja črevesne stene in njene absorpcijske funkcije.

Tuberkulozni patogeni ne izločajo eksotoksina, ki bi lahko stimuliral fagocitozo. Možnosti fagocitoze mikobakterij na tej stopnji so omejene, zato se majhna količina patogena v tkivih ne pojavi takoj. Mikobakterije so zunaj celic in se počasi razmnožujejo, tkiva pa nekaj časa ohranijo normalno strukturo. To stanje se imenuje "latentni mikrobizem". Ne glede na začetno lokalizacijo, vstopijo v regionalne bezgavke z limfnim pretokom, nato pa se po celotnem telesu razširijo na limfogenost - primarna (obvezna) mikobakterija. Mikobakterije se zadržujejo v organih z najbolj razvito mikrocirkulacijsko posteljo (pljuča, bezgavke, kortikalna plast ledvic, epifize in metafizo cevnih kosti, ampulno-fimbralni oddelki jajcevodov, uvealni očesni trakt). Ker se patogen še naprej razmnožuje in imuniteta še ni nastala, se populacija patogena znatno poveča. [24]

Vendar se fagocitoza začne na mestu velikega števila mikobakterij. Sprva patogeni začnejo fagocitizirati in uničiti polinuklearne levkocite, vendar neuspešno - vsi umrejo, ko pridejo v stik s pisarno zaradi šibkega baktericidnega potenciala.

Nato so makrofagi povezani s fagocitozo MBT. Vendar pa MBT sintetizira ATP-pozitivne protone, sulfate in virulenčne faktorje (faktorje kabla), kar povzroči motnjo lizosomske funkcije makrofagov. Nastajanje fagolizosomov postane nemogoče, zato lizosomski makrofagni encimi ne morejo vplivati na absorbirane mikobakterije. MBT se nahajajo znotraj celic, še naprej rastejo, množijo in poškodujejo celico gostitelja. Makrofagi postopoma umirajo in mikobakterije ponovno vstopijo v zunajcelični prostor. Ta proces se imenuje "nepopolna fagocitoza".

Pridobljena celična imunost

Osnova pridobljene celične imunosti je učinkovita interakcija makrofagov in limfocitov. Posebej pomemben je stik makrofagov s T-pomočniki (CD4 +) in T-supresorji (CD8 +). Makrofagi, ki so absorbirali MBT, izražajo mikobakterijske antigene (v obliki peptidov) na svoji površini in sproščajo interlevkin-1 (IL-1) v medcelični prostor, ki aktivira T-limfocite (CD4 +). T-celice pomočnice (CD4 +) medsebojno delujejo z makrofagi in zaznavajo informacije o genetski strukturi patogena. Senzibilizirani T-limfociti (CD4 + in CD8 +) izločajo kemotoksine, gama-interferon in interlevkin-2 (IL-2), ki aktivirajo migracijo makrofagov proti lokaciji MBT, povečajo encimsko in skupno baktericidno aktivnost makrofagov. Aktivirani makrofagi intenzivno proizvajajo reaktivne kisikove vrste in vodikov peroksid. To je tako imenovana eksplozija kisika; Vpliva na fagocitozno tuberkulozno patogen. Ob hkratni izpostavljenosti L-argininu in faktorju tumorske nekroze-alfa nastane dušikov oksid NO, ki ima tudi protimikrobni učinek. Posledica vseh teh procesov je uničujoč učinek MBT na fagolizosome, bakterije pa uničijo lizosomski encimi. Z ustreznim imunskim odzivom postaja vsaka naslednja generacija makrofagov vedno bolj imunokompetentna. Mediatorji, ki jih izločajo makrofagi, aktivirajo tudi B-limfocite, ki so odgovorni za sintezo imunoglobulinov, vendar njihovo kopičenje v krvi ne vpliva na odpornost telesa na MBT. Toda B-limfocitna proizvodnja opsonatnih protiteles, ki obdajajo mikobakterije in spodbujajo njihovo lepljenje, je koristna za nadaljnjo fagocitozo.

Povečanje encimske aktivnosti makrofagov in sproščanje različnih mediatorjev z njimi lahko privede do pojava preobčutljivosti z zakasnitvijo (GST) na MBT antigene. Makrofagi se pretvorijo v ogromne epitelioidne Langhansove celice, ki sodelujejo pri omejevanju območja vnetja. Nastane eksudativno-produktivni in produktivni tuberkulozni granulom, katerega tvorba kaže na dober imunski odziv na okužbo in sposobnost telesa, da lokalizira mikobakterijsko agresijo. V višini granulomatozne reakcije v granulomu so T-limfociti (prevladujejo), B-limfociti, makrofagi (izvajajo fagocitozo, izvajajo afektorske in efektorske funkcije); makrofagi se postopoma preoblikujejo v epitelioidne celice (izvaja se pinocitoza in sintetizirajo hidrolitični encimi). V središču granuloma se lahko pojavi majhen del kazeozne nekroze, ki nastane iz teles makrofagov, ki so umrli v stiku z uradom.

Reakcija HRT se pojavi 2-3 tedne po okužbi in po 8 tednih se oblikuje precej izrazita celična imunost. Po tem se razmnoževanje mikobakterij upočasni, njihovo skupno število pa se zmanjša, specifična vnetna reakcija se umiri. Vendar popolnega izločanja patogena iz vnetja ne pride. Preostali MBT so lokalizirani znotraj celic (L-oblike) in preprečujejo nastanek fagolizosomov, zato niso na voljo za lizosomske encime. Takšna imunost proti tuberkulozi se imenuje nesterilna. Preostali MBT podpirajo populacijo senzibiliziranih T-limfocitov in zagotavljajo ustrezno raven imunološke aktivnosti. Tako lahko oseba vzdržuje MBT v svojem telesu že dolgo ali celo življenje. Z oslabitvijo imunosti obstaja nevarnost aktivacije preostale populacije urada in bolezni tuberkuloze.

Na splošno je tveganje za razvoj tuberkuloze pri novo okuženi osebi približno 8% v prvih dveh letih po okužbi, v naslednjih letih pa se postopno zmanjšuje.

Pojav klinično pomembne tuberkuloze

V primeru nezadostne aktivacije makrofagov je fagocitoza neučinkovita, razmnoževanje pisarne z makrofagi ni nadzorovano in se zato pojavlja eksponentno. Fagocitne celice ne obvladujejo količine dela in množično umirajo. Hkrati veliko število mediatorjev in proteolitičnih encimov, ki poškodujejo sosednja tkiva, vstopajo v zunajcelični prostor. Nastane nekakšno "utekočinjenje" tkiv, oblikuje se poseben hranilni medij, ki spodbuja rast in razmnoževanje zunajcelične ILO.

Velika populacija MBT moti ravnotežje v imunski obrambi: število T-supresorjev (CD8 +) narašča, imunološka aktivnost T-pomočnikov (CD4 +) pada. Sprva se dramatično poveča in nato oslabi HRT na antigene v pisarni. Vnetna reakcija postane pogosta. Poveča se prepustnost žilne stene, v tkiva vstopajo plazemski proteini, levkociti in monociti. Oblikujejo se tuberkulozni granulomi, pri katerih prevladuje kazeozna nekroza. Infiltracija zunanje plasti s polinuklearnimi levkociti, makrofagi in limfoidnimi celicami se povečuje. Posamezni granulomi se združijo, skupna količina tuberkuloznih lezij se poveča. Primarna okužba se spremeni v klinično izraženo tuberkulozo.

Klinične oblike tuberkuloze

Najpogosteje tuberkuloza prizadene dihalne organe (predvsem pljuča in bronhije) in urogenitalni sistem. Pri osteoartikularnih oblikah tuberkuloze so najpogostejše lezije hrbtenice in medenične kosti. Glede na to se razlikujeta dve glavni vrsti tuberkuloze: pljučna tuberkuloza in izvenpljučna tuberkuloza.

Pljučna tuberkuloza

Pljučna tuberkuloza ima lahko različne oblike:

Glede na stopnjo razširjenosti pljučne tuberkuloze obstajajo:

latentna tuberkuloza
razširjena tuberkuloza;
miliarna tuberkuloza;
osrednja (omejena) tuberkuloza;
infiltracijska tuberkuloza;
kazeozna pljučnica;
tuberkuloza;
kavernozna tuberkuloza;
fibro-kavernozna tuberkuloza;
cirotična tuberkuloza.

Veliko manj pogoste so plevralna tuberkuloza, laringealna in trahealna tuberkuloza.

Ekstrapulmonalna tuberkuloza

Ekstrapulmonalna tuberkuloza je lahko lokalizirana v katerem koli človeškem organu. Razlikujejo se naslednje oblike zunaj pljučne tuberkuloze:

Tuberkuloza prebavnega sistema - najpogosteje prizadene distalno tanko črevo in cekum;
Tuberkuloza genitourinarnega sistema - poškodbe ledvic, sečil, spolnih organov;
Tuberkuloza centralnega živčnega sistema in možganske ovojnice - poškodba hrbtenjače in možganov, možganska ovojnica (tuberkulozni meningitis);
Tuberkuloza kosti in sklepov - najpogosteje prizadene kosti hrbtenice;
Tuberkuloza kože;
Tuberkuloza očesa.

Glavne klinične manifestacije

Pljučna tuberkuloza je lahko asimptomatska ali neobčutljiva za dolgo časa in se lahko odkrije po naključju med fluorografijo ali na rentgenskem slikanju prsnega koša. Dejstvo, da je telo kolonizirano z tuberkuloznimi mikobakterijami in nastankom specifične imunološke hiperreaktivnosti, je mogoče zaznati tudi pri testiranju tuberkulinskih vzorcev.

V primerih, ko se tuberkuloza manifestira klinično, so ponavadi prvi simptomi nespecifične manifestacije zastrupitve: šibkost, bledica, utrujenost, letargija, apatija, nizka telesna temperatura (približno 37 ° C, redko nad 38 °), znojenje, zlasti motenje bolnika ponoči, hujšanje Pogosto je zaznati limfadenopatijo, generalizirano ali omejeno na skupino bezgavk - povečanje velikosti bezgavk. Včasih je mogoče ugotoviti specifično lezijo bezgavk - "hladno" vnetje.

V krvi bolnikov s tuberkulozo ali osemenjenih z tuberkuloznimi mikobakterijami laboratorijski testi pogosto kažejo anemijo (zmanjšanje števila rdečih krvnih celic in vsebnost hemoglobina), zmerno levkopenijo (zmanjšanje števila levkocitov). Nekateri strokovnjaki so predlagali, da je anemija in levkopenija pri okužbi s tuberkulozo posledica vpliva mikobakterijskih toksinov na kostni mozeg. Glede na drugo stališče, je vse ravno nasprotno - mycobacterium tuberculosis večinoma »napadi« predvsem na oslabljene posameznike - ne nujno trpijo zaradi klinično izraženih stanj imunske pomanjkljivosti, ampak praviloma imajo nekoliko zmanjšano imunost; ni nujno, da trpi zaradi klinično hude anemije ali levkopenije, vendar ima te parametre blizu spodnje meje norme, itd. V takšni razlagi anemija ali levkopenija ni neposredna posledica okužbe s tuberkulozo, ampak, nasprotno, njen predpogoj in obstoj pred dejavnikom bolezni (premorbid).

Poleg tega se v času razvoja bolezni pojavljajo bolj ali manj očitni simptomi prizadetega organa. Pri pljučni tuberkulozi je kašelj, izloček izpljunka, piskanje v pljučih, izcedek iz nosu, včasih težko dihanje ali bolečina v prsih (kar ponavadi pomeni oprijemanje tuberkuloznega plevritisa), hemoptizo. Pri črevesni tuberkulozi so te ali druge motnje v črevesju, zaprtje, driska, kri v blatu itd. Praviloma (vendar ne vedno) so pljučne lezije primarne, na druge organe pa sekundarno vpliva hematogena diseminacija. Vendar obstajajo primeri razvoja tuberkuloze notranjih organov ali tuberkuloznega meningitisa brez kakršnih koli kliničnih ali radioloških znakov pljučnih lezij in brez takšne anamneze lezij.

Preprečevanje

Glavno preprečevanje tuberkuloze danes je BCG cepivo (BCG). V skladu z nacionalnim koledarjem preventivnega cepljenja se cepljenje izvaja v porodnišnici brez kontraindikacij prvih 3–7 dni otrokovega življenja. V 7 in 14 letih z negativno Mantoux reakcijo in odsotnostjo kontraindikacij se opravi revakcinacija.

Da bi odkrili tuberkulozo v zgodnjih fazah, bi morali vsi odrasli pregledati na kliniki vsaj 1-krat na leto (odvisno od poklica, zdravstvenega stanja in članstva v različnih "rizičnih skupinah"). Tudi z dramatično spremembo v reakciji Mantoux v primerjavi s prejšnjo (tako imenovani »bend«) se lahko fthizatrici ponudi profilaktična kemoterapija z več zdravili, običajno v kombinaciji s hepatoprotektorji in vitamini B. [27]

Zdravljenje tuberkuloze

Zdravljenje tuberkuloze, zlasti njenih zunajpljučnih oblik, je kompleksna zadeva, ki zahteva veliko časa in potrpljenja ter celosten pristop.

Pravzaprav se je od samega začetka uporabe antibiotične terapije pojavil pojav odpornosti na zdravila. Pojav je posledica tega, da mikobakterija nima plazmidov in da je populacijska odpornost mikroorganizmov na antibakterijska zdravila tradicionalno opisana v mikrobni celici s prisotnostjo R-plazmidov (iz angleščine. Resistance-resistance). Kljub temu pa so opazili pojav ali izginotje odpornosti na zdravilo v enem sevu MBT. Kot rezultat se je izkazalo, da so sekvence IS odgovorne za aktiviranje ali deaktiviranje genov, ki so odgovorni za odpornost.

Vrste odpornosti na zdravila pri povzročitelju tuberkuloze

Razlikujte odpornost na zdravila:

Primarno odporni mikroorganizmi vključujejo seve, izolirane iz bolnikov, ki še niso prejemali specifičnega zdravljenja ali ki so prejemali zdravila mesec dni ali manj. Kadar ni mogoče pojasniti uporabe protituberkuloznih zdravil, se uporablja izraz "začetna odpornost". Če je od bolnika, ki je bil zdravljen na podlagi protituberkulozne terapije, ki se izvaja mesec dni ali več, izoliran odporni sev, se odpornost šteje za »pridobljeno«. Pogostost primarne rezistence na zdravilo je značilna za epidemiološko stanje populacije povzročitelja tuberkuloze. Pridobljena odpornost na zdravilo med na novo diagnosticiranimi bolniki je posledica neuspešnega zdravljenja - to so bili dejavniki, ki so povzročili zmanjšanje sistemske koncentracije kemoterapijskih zdravil v krvi in njihovo učinkovitost, obenem pa sprožili zaščitne mehanizme v mikobakterijskih celicah.

V strukturi mikobakterije tuberkuloze so: t

Monorezistenca - odpornost na eno od protituberkuloznih zdravil, ohranjena je občutljivost na druga zdravila. Pri kompleksni terapiji se monorezistentnost razkriva zelo redko in praviloma proti streptomicinu (v 10-15% primerov med novo diagnosticiranimi bolniki).
Polyresistance - odpornost na dve ali več zdravil.
Odpornost na več zdravil (MDR) - odpornost na isoniazid in rifampicin hkrati (ne glede na prisotnost odpornosti na druga zdravila). Običajno jo spremlja odpornost na streptomicin itd. Trenutno je MDR patogenov tuberkuloze postala epidemiološko nevaren pojav. Izračuni kažejo, da je za odkrivanje patogenov z MDR v več kot 6,6% primerov (med na novo diagnosticiranimi bolniki) potrebna sprememba strategije Nacionalnega programa za tuberkulozo. V Rusiji, glede na spremljanje odpornosti na zdravila, je pogostost MDR med novo diagnosticiranimi bolniki od 4 do 15%, med recidivi 45–55% in med neuspešnim zdravljenjem do 80%.
Super stabilnost - odpornost na več zdravil v kombinaciji z odpornostjo proti fluorokinolonom in eni od injekcij (kanamicin, amikacin, kapreomicin). Tuberkuloza, ki jo povzročajo sevi s superstabilnostjo, neposredno ogroža življenje bolnikov, saj preostale protituberkulozne droge druge linije nimajo izrazitega učinka. Od leta 2006 je bilo v nekaterih državah organizirano spremljanje širjenja sevov mikobakterij s superstabilnostjo. V tujini je običajno, da to varianto MDR označimo kot XDR (Extreme drug resistance).
Navzkrižna odpornost - ko nastanek odpornosti na eno zdravilo povzroči odpornost na druga zdravila. Pri M. tuberculosis rezistentne mutacije na splošno niso povezane. Še posebej pogosto navzkrižno odpornost je zaznana v isti skupini zdravil, na primer aminoglikozidi, ki je posledica iste "tarče" te skupine zdravil. V letnem poročilu Svetovne zdravstvene organizacije je bil zabeležen močan porast večkratnih in multirezistenc med sevoma "Peking" ("Peking"). Globalni trend je zmanjšati učinkovitost antibakterijskih zdravil.

Danes je osnova za zdravljenje tuberkuloze večkomponentna anti-tuberkulozna kemoterapija (J04 Anti-tuberculosis drugs).

Tridelni režim zdravljenja

Na začetku anti-tuberkulozne kemoterapije je bil razvit in predlagan trikomponentni režim zdravljenja prve izbire:

Ta shema je postala klasika. Že desetletja je vladala v ftiologiji in dovoljevala rešiti življenja velikega števila bolnikov s tuberkulozo, danes pa se je izčrpala v obliki visoke toksičnosti PASK in nezmožnosti podaljšane uporabe streptomicina.

Zdravljenje s štirimi deli

Hkrati je v povezavi s povečanjem odpornosti mikobakterijskih sevov, izoliranih od bolnikov, postalo potrebno okrepiti režime anti-tuberkulozne kemoterapije. Kot rezultat je bila razvita štiristopenjska prva linija kemoterapije (DOTS - strategija, ki se uporablja za okužbo zelo občutljivih sevov):

Streptomicin se včasih namesto etambutola uporablja v shemi za prvo zdravljenje proti tuberkulozi, uporaba kanamicina v shemi prve linije, ki se izvaja v državah nekdanje ZSSR, pa je s stališča SZO nesprejemljiva, saj lahko njena uporaba v takšnih primerih privede do razvoja aminoglikozidno odpornih sevov mikobakterij.

To shemo je razvil Karel Stiblo (Nizozemska) v osemdesetih letih. Do danes, sistem zdravljenja, tako imenovani. zdravila prvega reda (vključno z izoniazidom, rifampicinom, pirazinamidom in etambutolom) so pogosta v 120 državah, vključno z razvitimi državami.

V nekaterih post-sovjetskih državah (Rusija, Ukrajina) številni strokovnjaki menijo, da je strategija DOTS premalo učinkovita in bistveno slabša v smislu celovite protituberkulozne strategije, razvite in izvedene v ZSSR, ki temelji na razviti mreži ambulant za tuberkulozo. [vir ni določen 785 dni]

Kljub temu pa je v državah nekdanje ZSSR tuberkuloza, ki je odporna na več zdravil, postala zelo razširjena - MDR, ki je rezultat dolgoletne prakse uporabe nestandardnih režimov zdravljenja tuberkuloze, pa tudi morebitne neupravičene hospitalizacije bolnikov v tuberkulozni bolnišnici. okužbo bolnikov z rezistentnimi sevi mikobakterij.

Petdelni režim zdravljenja

V številnih centrih, ki so specializirane za zdravljenje tuberkuloze, danes raje uporabljajo še močnejšo petkomponentno shemo, pri čemer zgoraj omenjeni šti-komponentni shemi dodajajo fluorokinolonski derivat, na primer ciprofloksacin. Vključevanje zdravil druge, tretje in naslednje generacije je bistveno za zdravljenje tuberkuloze, odporne na zdravila. Režim zdravljenja z zdravili druge in naslednjih generacij pomeni vsaj 20 mesecev dnevnih zdravil. Ta režim je veliko dražji od zdravljenja prve izbire in ustreza približno 25.000 $ za celotno zdravljenje. Pomembno omejujoč trenutek je tudi prisotnost velikega števila različnih vrst stranskih učinkov zaradi uporabe drog druge in naslednjih generacij.

Če kljub 4-5 komponenti kemoterapije, mikobakterij, še vedno razvijejo odpornost na eno ali več uporabljenih kemoterapijskih zdravil, se uporabijo druge kemoterapijske droge: cikloserin, kapreomicin in drugi, povezani z drugo (rezervno) serijo zaradi njihove toksičnosti za človeško telo.

Bolniki s tuberkulozo, ki prejemajo imunosupresivna zdravila za kakršnokoli indikacijo, skušajo zmanjšati odmerek ali jih popolnoma prekiniti, kar zmanjša stopnjo imunosupresije, če klinična situacija bolezni, ki jo zahteva zahtevana imunosupresivna terapija. Pokazalo se je, da imajo bolniki z okužbo s HIV in tuberkulozo posebno anti-HIV terapijo vzporedno s tuberkulozo, rifampicin pa je kontraindiciran. [28]

Glukokortikoidi pri zdravljenju tuberkuloze se uporabljajo zelo omejeno zaradi njihovega močnega imunosupresivnega učinka. Glavne indikacije za predpisovanje glukokortikoidov so hude, akutne vnetja, hude zastrupitve itd. Hkrati se glukokortikoidi predpisujejo za razmeroma kratek čas, v minimalnih odmerkih in le ob močni (5-komponentni) kemoterapiji.

Pomembno vlogo pri zdravljenju tuberkuloze ima tudi zdraviliško zdravljenje. Že dolgo je znano, da mikobakterija tuberkuloze ne mara dobre oksigenacije in se raje usede v relativno slabo oksigenirane apikalne segmente pljučnih rež. Izboljšanje pljučne oksigenacije, opaženo z intenziviranjem dihanja v tankem zraku gorskih krajev, prispeva k zaviranju rasti in razmnoževanja mikobakterij. Za isti namen (ustvarjanje stanja hiperoksigenacije na mestih, kjer se kopičijo mikobakterije), se včasih uporablja hiperbarična oksigenacija itd.

Kirurško zdravljenje tuberkuloze ohranja svojo vrednost: v naprednejših primerih je lahko koristno uporabiti umetni pnevmotoraks, odstraniti prizadeto pljučo ali njen lobe, izprazniti votlino, empiem itd. bakteriolitični učinki, brez katerih je nemogoče doseči zdravilo za tuberkulozo.

V umetniških delih

Tema tuberkuloze se je aktivno razvijala v klasični fikciji.

Izkušnje bolnikov s tuberkulozo, vključno z zadnjo fazo, so veliko pozornosti namenili realisti Dostojevski ("Idiot") in Tolstoj ("Anna Karenina", "Resurrection"). Dejanja romana "Čarobna gora" Thomasa Manna se razprostirajo v stenah visokogorskega sanatorija za tuberkulozo.

V sodobni ruski literaturi se tema tuberkuloze nadaljuje v romanu Venera Tuberculosis Timofeya Fryazinskyja [29] (ki ga je objavil Ad Marginem), ki opisuje moralno komponento življenja s to boleznijo in kruto vsakdanje življenje okolja, kjer je tuberkuloza norma.

V glasbi "Moulin Rouge" umre glavni lik iz tuberkuloze.

O pomanjkljivih koristih tuberkuloze

Biolog V.P. Efroimson, ki se je ukvarjal z iskanjem bioloških in biokemičnih predpogojev človeškega genija, je (tudi v svoji knjigi Genetics of Genius) ugotovil, da nekatere bolezni, z vsemi znanimi minusi, prispevajo k povečanemu vzburjenju in stalnemu delovanju možganov na primer, protin), ali zmanjšanje občutka utrujenosti, v odsotnosti katerega oseba nadaljuje, vključno z duševnim delom, dlje časa. Slednje je značilno samo za zgodnje faze tuberkuloze. V tem delu so podani številni primeri znanih zgodovinskih osebnosti in učenjakov, ki podpirajo to predpostavko.

Napoved

Prognoza bolezni je v veliki meri odvisna od stopnje, lokalizacije bolezni, odpornosti povzročitelja in pravočasnosti začetka zdravljenja, na splošno pa je pogojno neugodna. Bolezen je slabo sprejemljiva za kemoterapijo, kirurško zdravljenje je pogosto simptomatsko ali paliativno. Invalidnost je v mnogih primerih stalno izgubljena, in tudi če je invalidnost ohranjena po okrevanju, obstaja prepoved dela takih ljudi v številnih določenih poklicih, kot so učitelji osnovnih šol, vzgojitelji, zaposleni v živilski industriji ali javnih službah itd. zdravljenje vam omogoča, da dosežete popolno rehabilitacijo, vendar ne zagotavljajo nemožnosti ponovitve bolezni. V primeru pozne diagnoze ali nepravilnega zdravljenja bolnik postane invalid, kar pogosto povzroči smrt.

Pljučna tuberkuloza

Vzroki pljučne tuberkuloze

Klasifikacija pljučne tuberkuloze

Klinične oblike pljučne tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk

Fokalna pljučna tuberkuloza

Infiltratna pljučna tuberkuloza

Razširjena pljučna tuberkuloza

Kavernozna in fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza

Cirotična pljučna tuberkuloza

Pljučna tuberkuloza

Diagnoza pljučne tuberkuloze

Zdravljenje in preprečevanje pljučne tuberkuloze

Pljučna tuberkuloza

Akutna miliarna tuberkuloza

Hematogena diseminirana pljučna tuberkuloza

Fokalna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna pljučna tuberkuloza

Pljučna tuberkuloza

Kavernozna pljučna tuberkuloza

Vlaknasto-kavernozna pljučna tuberkuloza

Tuberkulozni plevrit

Cirotična tuberkuloza

Druge oblike

Diagnoza pljučne tuberkuloze

Tuberkuloza

Vsebina

Zgodovinsko ozadje Uredi

Vzročno sredstvo je Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Patogeneza in patološka anatomija Uredi

Primarna tuberkuloza okužbe z mikobakterijami in skrita sprememba tuberkulozne infekcije

Pridobljena celična imunost Uredi

Pojav klinično pomembnega tuberkuloze Edit

Glavne klinične manifestacije Uredi

Preprečevanje Uredi

Zdravljenje Uredi

Epidemiologija Uredi

Tuberkuloza

Vsebina

Zgodovinske informacije

Epidemiologija

Tuberkuloza v Rusiji

Tuberkuloza v Belorusiji

Tuberkuloza v Ukrajini

Kartice

Patogen - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Patogeneza in patološka anatomija

Primarna okužba z Mycobacterium tuberculosis in latentnim potekom tuberkulozne okužbe

Pridobljena celična imunost

Pojav klinično pomembne tuberkuloze

Klinične oblike tuberkuloze

Pljučna tuberkuloza

Ekstrapulmonalna tuberkuloza

Glavne klinične manifestacije

Preprečevanje

Zdravljenje tuberkuloze

Vrste odpornosti na zdravila pri povzročitelju tuberkuloze

Tridelni režim zdravljenja

Zdravljenje s štirimi deli

Petdelni režim zdravljenja

V umetniških delih

O pomanjkljivih koristih tuberkuloze

Napoved

Socialna Omrežja